住院大病歷模板

1、** 醫(yī) 院入 院 病 歷{第 次住院}姓名 科別 床號 住院號 ID 號 第 1 頁姓 名： 夏 單 位：性 別：男 職 別：農(nóng)民年 齡： 1962-10-18 地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx 年 x 月 x 日 x 時(shí) x 分民 族： 記錄日期：xxxx 年 x 月 x

2、日 x 時(shí) x 分籍 貫： 病史陳述者：{患者本人}主 訴：反復(fù)雙側(cè)鼻塞、流涕 10 余年現(xiàn)病史 現(xiàn)病史：患者 10 余年前不明原因下出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，伴流涕，淡黃色膿涕為主，偶流清涕，伴嗅覺減退，以左側(cè)明顯。最近 2—3 年來左側(cè)鼻塞進(jìn)行性加重，呈持續(xù)性。無鼻出血，無發(fā)熱，無頭痛，無咳嗽咳痰，未引起患者重視，未曾治療。10 天前因鼻塞、流涕來本院門診就診，查副鼻竇 CT：“1、左側(cè)鼻息肉伴慢性鼻竇炎癥考慮。2、右側(cè)上頜竇、篩竇慢性炎癥

3、” ，建議手術(shù)治療?；颊呓駚砦以?，門診擬“慢性鼻竇炎伴鼻息肉”收住入院。病來神志清，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史 既往史：既往體質(zhì)健康，2 年前體檢發(fā)現(xiàn)“左肝血管瘤，右肝內(nèi)膽管結(jié)石”否認(rèn)“瘧疾、傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、心臟病”等病史。否認(rèn)明顯食物藥物過敏史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史 個(gè)人史：出生于*，長期居住生活在*，無疫區(qū)居住史，無放射物、

4、毒物接觸史，不吸煙、不飲酒，無特殊嗜好，無不潔性交史?；橛?婚育史：X 歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，愛人現(xiàn)年 X 歲，關(guān)系和睦，現(xiàn)有 1 子，母子均體健。家族史 家族史：父母已故，死因不詳，有 1 兄，體健。否認(rèn)相同兩系三代內(nèi)遺傳性、家族性疾病史，否認(rèn)兩系三代內(nèi)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)兩系三代內(nèi)“乳腺癌、卵巢癌”等腫瘤病史。體 格 檢 查（一） 查（一）一般情況 一般情況：體溫：{36.3}℃，脈搏：{81}次/分，呼吸：

5、{18}次/分，血壓：{125}/{75}mmHg。發(fā)育{正常}，營養(yǎng){良好}，體型{勻稱型}，神志{清楚}，{自動}體位，面色{紅潤}，步態(tài){穩(wěn)健}，對答{切題}，體檢{合作}。皮膚粘膜： 皮膚粘膜：顏色：正常，彈性：正常，溫度：溫 皮疹：未見皮疹、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、**醫(yī) 院入 院 病 歷{第 次住院}姓名 科別 床號 住院號

6、 ID 號 第 3 頁左鎖骨中線距前正中線 7cm聽診：心率 81 次/分，心律齊，無額外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、心包摩擦音。血管 血管周圍血管征陰性。腹部 腹部視診：腹部{平坦}，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型、蠕動波、異常搏動及手術(shù)疤痕。觸診：腹{柔軟}，無腹壁水腫、壓痛、反跳痛、包快及異常搏動，肝、脾肋下未及，肝頸靜脈回流征{陰性}，墨菲氏征{陰性}。叩診：呈{鼓音}，

7、{肝、腎區(qū)無叩擊痛}，移動性濁音{陰性}。聽診：腸鳴音{正常}，{未聞及}。肛門及外生殖器 肛門及外生殖器無畸形，直腸指診：未查脊柱及四肢 脊柱及四肢脊柱無畸形，各椎體有無壓痛、叩擊痛，肋脊骨無壓痛，四肢無無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)肱二頭肌、肱三頭肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{存在}，病理反射{Babinski 征、Oppenheim 征、Hoffmann 征}{未引出}，腦膜刺激征{Kernig}{陰性}。體格檢查（二） 體格

8、檢查（二）補(bǔ)充及專科檢查： 補(bǔ)充及專科檢查：體溫：{36.3}℃，脈搏：{81}次/分，呼吸：{18}次/分，血壓：{125}/{75}mmHg，神志清，精神可，雙側(cè)鼻腔前端見“荔枝樣”蒼白新生物，以左側(cè)為主，表面光滑，觸之不易出血，左側(cè)鼻道擁擠窺不進(jìn)，右側(cè)鼻咽部光滑，未見新生物，左側(cè)后鼻孔見蒼白新生物，副鼻竇區(qū)無明顯壓痛。輔助檢查： 輔助檢查：2014—2—27 本院鼻竇 本院鼻竇 CT:1、左側(cè)鼻息肉伴慢性鼻竇炎癥考慮。2、右側(cè)上頜