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1、西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請表□公務(wù)員 □企事業(yè)第一聯(lián)申報(bào)人 本人： 本人申請時(shí)只填寫本人姓名，男職工配偶享受時(shí)，還需填寫配偶姓名。 配偶：醫(yī)保編號 身份證號單位名稱 生育保險(xiǎn)參保時(shí)間醫(yī)院名稱和級別 就診時(shí)間項(xiàng)目名稱單位意見 申報(bào)金額產(chǎn)前檢查：住院費(fèi)用：合計(jì)金額： 簽字（蓋章）：年 月 日經(jīng)辦人 聯(lián)系電話住院費(fèi)用明細(xì)床位費(fèi)： 化驗(yàn)費(fèi)： 西藥費(fèi)： 特殊材料：診查費(fèi)： 治療費(fèi)： 中藥費(fèi)： 特需服務(wù)：護(hù)理費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： 中草藥： 嬰 兒 費(fèi)
2、：檢查費(fèi)： 血 費(fèi)： 調(diào)溫費(fèi)： 其 它：（注：發(fā)票上所列項(xiàng)目與費(fèi)用明細(xì)不一致時(shí)，請將金額統(tǒng)一填到其它欄。 ）備注西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請表□公務(wù)員 □企事業(yè)第三聯(lián)申報(bào)人 本人： 本人申請時(shí)只填寫本人姓名，男職工配偶享受時(shí)，還需填寫配偶姓名。 配偶：醫(yī)保編號 身份證號單位名稱 生育保險(xiǎn)參保時(shí)間醫(yī)院名稱和級別 就診時(shí)間項(xiàng)目名稱單位意見 申報(bào)金額產(chǎn)前檢查：住院費(fèi)用：合計(jì)金額： 簽字（蓋章）：年 月 日經(jīng)辦人 聯(lián)系電話住院費(fèi)用明細(xì)床位費(fèi)：
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