新冠肺炎疫情防控幼兒園幼兒健康登記表

1、XXXX中心幼兒園幼兒健康登記表一、基本情況1. 學(xué)校:4.身份證號(hào):6.本人及家庭成員是否為新冠肺炎確診病人或疑似病人口是□否如是， 請(qǐng)?zhí)峁┰\治醫(yī)院康復(fù)證明□有□否7.本人及家庭是否曾被要求隔離醫(yī)學(xué) 觀察（或居家觀察）口是□否如是，請(qǐng)?zhí)峁┙獬綦x觀察證明□有□否 二、流行病學(xué)史返校前14天，您是否有以下情況（打J表示）1.是否曾出 國(guó)或出境？口是□否如是，請(qǐng)具體填寫什么時(shí)候到過哪些國(guó)家和地區(qū):2. 是否接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎確診

2、/疑似/無癥狀病例口是□否3. 實(shí)際共同居住者是否接觸過來自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或從境外返回的人員口 是□否4. 周圍人群中2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒 感染的肺炎患者？口是□否5. 家人/同住人員有無發(fā)熱、干咳等癥狀□有口無如有，請(qǐng)描述患者姓 名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況:5.現(xiàn)住址：省市縣（ 區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（小區(qū)）號(hào)班級(jí):班級(jí):2.幼兒姓名: 監(jiān)護(hù)人姓名: 聯(lián)系電話:3.性別：口男口女 出生日期：年月曰三、請(qǐng)?zhí)顚?/p>