12外科感染外科學(xué)第七版

1、第十二章 第十二章 外科感染 外科感染第一節(jié) 第一節(jié) 概論 概論外科感染(surgical infection)是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)的感染。 外科感染有以下特點:常為多種細菌的混合感染；局部癥狀明顯；多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科 處理?！痉诸悺?分類】 外科感染的致病微生物(以下簡稱病菌)種類多，可能侵入人體不同部位的組織器官，引起多種病 變。外科感染可按不同的角度予以分類:(一

2、)按病菌種類和病變性質(zhì)歸類 按病菌種類和病變性質(zhì)歸類1. 1.非特異性感染 非特異性感染(nonspecific infection) 亦稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染的大多數(shù)。常見有 癤、癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎、急性乳腺炎、急性闌尾炎、急性腹膜炎等。致病菌有金黃葡萄球菌、溶血性鏈球 菌、大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌(俗稱綠膿桿菌)等，可由單一病菌導(dǎo)致感染，也可由幾種病菌共同致病 形成混合感染。病變通常先有急性炎癥反應(yīng)，繼

3、而形成局部化膿。2. 2.特異性感染 特異性感染(specific infection) 特異性感染在致病菌、病程演變及治療處置等方面與一般感染不同。 結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、念珠菌病等屬特異性感染，引起感染的致病菌如結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣 莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌等的致病作用不同于一般性感染的病菌，可以引起較為獨特的病變。(二)按病程區(qū)分 按病程區(qū)分 外科感染可分為急性、亞急性與慢性感染三種。病變以急性炎癥為主

4、，病程在 3 周以內(nèi)的外科感染為急性感 染，大多數(shù)非特異性感染屬于此類。病程超過 2 個月或更久的感染為慢性感染，部分急性感染遷延日久可轉(zhuǎn)為慢 性感染。病程介于急性與慢性感染之間的稱亞急性感染。亞急性感染除由急性感染遷延形成外，形成原因常與致 病菌的毒力雖弱、但有相當(dāng)?shù)哪退幮?，或是與宿主抵抗力較弱等有關(guān)，如變形桿菌的泌尿系感染、白念珠菌病 等。(三)按發(fā)生條件歸類 按發(fā)生條件歸類 感染可按病原體的來源以及入侵時間區(qū)分。傷口直接污染

5、造成的感染稱原發(fā)性感染；在傷口愈合過程中出現(xiàn) 的病菌感染稱繼發(fā)性感染。病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染稱外源性感染；由原存體內(nèi)的病原體，經(jīng) 空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染稱內(nèi)源性感染。感染也可按照發(fā)生條件歸類，如條件性(機會性)感 染(opportunistic infection)、二重感染(菌群交替癥)(superinfection)、醫(yī)院內(nèi)感染(nosocomial infection) 等?！静≡w致病因素與宿主

6、防御機制】 【病原體致病因素與宿主防御機制】 (一)病菌的致病因素 病菌的致病因素 外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)。所謂毒力是指病原體形成毒素或 胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。1. 1.病菌 病菌 有粘附因子能附著于人體組織細胞以利入侵；許多病菌有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細胞的作用而 在組織內(nèi)生存繁殖；或在吞噬后抵御殺滅仍能在細胞內(nèi)繁殖，導(dǎo)致組織細胞損傷、病變。2. 2.侵入組織 侵入組織 病菌的數(shù)

7、量與增殖速率也是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要因素之一。在健康個體，傷口污染的細菌數(shù)如 果超過 105 常引起感染，低于此數(shù)量則較少發(fā)生感染。3. 3.致病菌的作用 致病菌的作用 與其胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等有關(guān)，常通稱為病菌毒素。多種病菌可釋出蛋白酶、磷脂 酶、膠原酶等胞外酶，侵蝕組織細胞；玻璃質(zhì)酸酶可分解組織，使感染更容易擴散。膿液的臭味、膿栓、氣泡 等，常與病菌胞外酶的作用相關(guān)。在菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋出或在菌體崩解后生成的外毒素有很強的毒性作用

8、。如溶血 毒素可破壞血細胞、腸毒素可損害腸粘膜、破傷風(fēng)毒素作用于神經(jīng)而引起肌痙攣等。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細胞壁 的脂多糖成分，可激活補體、凝血系統(tǒng)與釋放細胞因子等，引起發(fā)熱、代謝改變、休克、白細胞增多或減少等全 身反應(yīng)。(二)宿主的抗感染免疫 宿主的抗感染免疫 人體抗感染的防御機制有天然免疫與獲得性免疫共同參與。機體對于不同類型病原 體產(chǎn)生的免疫應(yīng)答反應(yīng)不盡相同，感染所引起的損傷不僅來自病原體本身，也可以來自機體的免疫應(yīng)答不當(dāng)。1.

9、1.天然免疫 天然免疫(1)宿主屏障:完整的皮膚和粘膜以及所分泌的多種有抑菌作用的物質(zhì)構(gòu)成體表抵御病原體入侵的屏障。寄居 口腔、腸道等處的正常菌群，能夠阻止病原體在上皮表面的粘附和生長，發(fā)揮防衛(wèi)作用。(2)吞噬細胞與自然殺傷(NK)細胞:吞噬細胞有單核一巨噬細胞與中性粒細胞兩類。巨噬細胞能吞噬病原體與 異物、清除體內(nèi)凋亡的細胞，分泌細胞因子、介導(dǎo)炎癥。中性粒細胞富含溶酶體酶、過氧化物及殺菌物質(zhì)，能直 接吞噬病原體和釋放多種毒性物質(zhì)殺滅化

10、膿菌。吞噬細胞與 NK 細胞能夠識別多種病原體的共同成分，吞噬、殺傷 病原體或病原體感染的細胞，這類免疫也稱為固有免疫。(3)補體:病原體進入體內(nèi)首先遇到體液中的補體。在未形成抗體的感染早期，補體通過替代途徑激活，形成 膜攻擊復(fù)合物，發(fā)揮溶細胞作用。補體激活時生成的活性片段有趨化作用吸引吞噬細胞，并通過調(diào)理作用提高吞 噬細胞殺菌能力。一旦抗體存在時補體可增強抗體溶解靶細胞的作用。(4)細胞因子:病原體入侵促使免疫細胞活化，產(chǎn)生大量細胞因

11、子，如白細胞介素、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾 素(IFN)、趨化性細胞因子以及生長因子等。內(nèi)毒素、革蘭陽性菌、真菌能夠刺激巨噬細胞分泌細胞因子，TNF, IL-1, IL-6 和趨化性細胞因子是啟動抗菌炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細胞因子，能招引更多的抗體、補體和免疫細胞集中于2.破傷風(fēng)和氣性壞疽都呈急性過程，但兩者的病變完全不同。破傷風(fēng)桿菌的致病因素主要是痙攣毒素，因此 引起肌強直痙攣。此病菌不造成明顯的局部炎癥，甚至可能不影響傷口愈合。氣性壞

12、疽的產(chǎn)氣莢膜桿菌則釋出多 種毒素，可使血細胞、肌細胞等迅速崩解，組織水腫并有氣泡，病變迅速擴展，全身中毒嚴(yán)重。3.外科的真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時，常為二重感染，真菌侵及粘膜和深部組織。有局部炎 癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞。嚴(yán)重時病變分布較廣，并有全身性反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】 【臨床表現(xiàn)】 1. 1.局部癥狀 局部癥狀 急性炎癥有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現(xiàn)。體表與淺處的化膿性感染均有局部疼痛和 觸痛，皮膚腫脹、

13、色紅、溫度增高，還可發(fā)現(xiàn)腫塊或硬結(jié)；慢性感染也有局部腫脹或硬結(jié)腫塊，但疼痛大多不明 顯；體表病變膿腫形成時，觸診可有波動感。如病變的位置深，則局部癥狀不明顯。2. 2.器官 器官-系統(tǒng)功能障礙 系統(tǒng)功能障礙 感染侵及某一器官時，該器官或系統(tǒng)可出現(xiàn)功能異常，例如泌尿系統(tǒng)感染時有尿頻、 尿急；肝膿腫時可有腹痛、黃疽；腹內(nèi)臟器發(fā)生急性感染時常有惡心嘔吐等。3. 3.全身狀態(tài) 全身狀態(tài) 感染輕微可無全身癥狀，感染重時常有發(fā)熱、呼吸心跳加快

14、，頭疼乏力、全身不適、食欲減退 等表現(xiàn)。嚴(yán)重膿毒癥時可有尿少、神志不清、乳酸血癥等器官灌注不足的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)休克和多器官功能障 礙。4. 4.特殊表現(xiàn) 特殊表現(xiàn) 某些感染可有特殊的臨床表現(xiàn)，如破傷風(fēng)有肌強直性痙攣；氣性壞疽和其他產(chǎn)氣菌蜂窩織炎可 出現(xiàn)皮下捻發(fā)音(氣泡)；皮膚炭疽有發(fā)癢性黑色膿疤等?！驹\斷】 【診斷】 (一)臨床檢查 臨床檢查 首先應(yīng)認真詢問病史和作體格檢查，依據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果得出初步診斷，然后選擇必要的輔

15、助檢查手段 進一步確診。根據(jù)典型的局部癥狀和體征，位置表淺的化膿性感染診斷并不困難。波動感是診斷膿腫的主要依 據(jù)，但應(yīng)注意與血腫、動脈瘤或動靜脈屢區(qū)別。深部膿腫波動感可不明顯，但表面組織常有水腫，局部有壓痛， 可有發(fā)熱與白細胞計數(shù)增加，穿刺有助診斷。(二)實驗室檢查 實驗室檢查 白細胞計數(shù)及分類是常用檢測，總數(shù)大于 12 X 109/L 或小于 4X10'/L 或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細胞，提示重癥感 染。其他化驗項目如:血常規(guī)、

16、血漿蛋白、肝功能等，可根據(jù)初診結(jié)果選擇。泌尿系感染者需作尿常規(guī)與腎功能檢 查；疑有免疫功能缺陷者需檢查淋巴細胞分類、免疫球蛋白等。病原體的鑒定:①膿液或病灶滲液涂片行革蘭染色后，在顯微鏡下觀察，可以分辨病菌的革蘭染色性和菌體形 態(tài)。②取膿液、血、尿、痰或穿刺液作細菌培養(yǎng)(包括需氧菌、厭氧菌和真菌)以及藥物敏感試驗，必要時重復(fù)培 養(yǎng)。③采用免疫學(xué)、分子生物學(xué)等特殊檢測手段明確病因，如結(jié)核、包蟲病、巨細胞病毒感染等。(三)影像學(xué)檢查 影像學(xué)

17、檢查 主要用于內(nèi)在感染的診斷。超聲波檢查可用以探測肝、膽、腎等的病變，還可發(fā)現(xiàn)胸腹腔、關(guān)節(jié)腔的積液。 骨關(guān)節(jié)病變常需 X 線攝片；胸部病變可用 X 線透視或攝片；還可用以確定有無隔下游離氣體，腸管內(nèi)氣液積存的 情況。CT, MRI 等可用以發(fā)現(xiàn)體內(nèi)膿腫、炎癥等多種病變，診斷率較高。【預(yù)防】 【預(yù)防】 (一)防止病原微生物侵入 防止病原微生物侵入1.加強衛(wèi)生宣教，注意個人清潔和公共衛(wèi)生，減少體表、體內(nèi)病原微生物滯留。 2.嚴(yán)格規(guī)范的無

18、菌手術(shù)操作，及時地正確處理各種新鮮傷口清創(chuàng)，清除污染的細菌和異物，去除血塊與無活 力組織，減少組織創(chuàng)傷，正確使用引流有助于防止與減少創(chuàng)口感染。(二)增強機體的抗感染能力 增強機體的抗感染能力1.改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥等。 2.積極治療糖尿病、尿毒癥等病癥，增強機體抗感染的能力。使用皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，盡量縮 短療程，必要時加用抗菌藥物或改用其他藥物。在惡性腫瘤的化療、放療期間，輔用免疫增強劑，白細胞數(shù)過少 時

19、應(yīng)暫停化、放療，或輸注白細胞。3.及時使用有效的特異性免疫療法，例如:防破傷風(fēng)可用類毒素和抗毒素(TAT),防狂犬病可接種疫苗(RVRV)與 注射免疫球蛋白(RIG) 4.有明確指征時合理使用抗菌藥物預(yù)防感染。 (三)切斷病原菌傳播環(huán)節(jié) 切斷病原菌傳播環(huán)節(jié) 對于預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染尤為重要。醫(yī)院內(nèi)感染包括醫(yī)院內(nèi)病人之間的交叉感染，以及診療工作不當(dāng)所造成的醫(yī) 源性感染，院內(nèi)感染的致病菌通常比醫(yī)院外的同類菌有較強的毒性和耐藥性。認真實施醫(yī)院

20、衛(wèi)生管理，包括環(huán)境 衛(wèi)生、房舍和空間清潔、污物處理、飲食和用水衛(wèi)生以及人員安全防護等。對診療器械、用品、藥物等嚴(yán)格進行 消毒滅菌，杜絕微生物沾染。在診療工作中，特別是施行手術(shù)、置管、注射和其他介入性操作時，嚴(yán)格貫徹?zé)o菌 原則，防止病菌侵入，減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。【治療】 【治療】 治療原則是消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強人體抗感染能力以及促使組織修復(fù)。應(yīng)從局部處 理與全身性治療兩方面著手，對于輕度感染，有時僅需局部治療即可治