超聲引導(dǎo)下環(huán)線切割治療腕管綜合征的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、研究目的：
　　目的：研究超聲引導(dǎo)下環(huán)線切割松解腕橫韌帶手術(shù)的可行性，并通過超聲及MR檢查觀察手部的解剖結(jié)構(gòu)確定了手術(shù)操作安全區(qū)。探討環(huán)線切割技術(shù)治療腕管綜合征患者的臨床療效，并通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)M神經(jīng)卡壓模型，觀察神經(jīng)外膜松解治療的意義及效果。
　　研究方法：
　　1.收集我院腕管綜合征患者腕部MRI影像資料20例及正常人群腕部MRI影像資料20例，15具手腕部尸體標(biāo)本。MRI影像中觀察正中神經(jīng)在橈骨遠(yuǎn)端層面正中神經(jīng)的橫

2、截面積、豌豆骨層面的橫截面積、正中神經(jīng)距離尺動(dòng)脈的水平距離。在尸體上進(jìn)行超聲引導(dǎo)環(huán)線切割手術(shù)操作，手術(shù)完成后對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行局部解剖分析，觀察腕橫韌帶遠(yuǎn)端與掌淺弓、掌深弓的距離、腕橫韌帶的厚度、正中神經(jīng)返之走形等特點(diǎn)以及觀察環(huán)線穿刺及切割手術(shù)的安全區(qū)域。
　　2.2012年1月至2015年9月共收治腕管綜合征患者91例（135側(cè)），男37例（51側(cè)），女54例（84側(cè)）；采用切開減壓手術(shù)27例（45側(cè)），超聲引導(dǎo)下環(huán)線切割手術(shù)64例（

3、90側(cè)）。切開手術(shù)于掌心魚際紋尺側(cè)做切口，顯露腕橫韌帶并切斷，達(dá)到腕管減壓的目的。環(huán)線切割手術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，分別從腕橫韌帶的深層及淺層穿針引線，形成環(huán)套切斷腕橫韌帶，使腕管減壓。于術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月行超聲檢查，觀察正中神經(jīng)長寬比（鉤骨層面正中神經(jīng)橫斷面的長和寬的比值）和腫脹比（豌豆骨層面與橈骨遠(yuǎn)端層面正中神經(jīng)橫斷面積的比值）；術(shù)后3、6個(gè)月采用波士頓腕管綜合征評(píng)分量表（ Boston carpal tunnel question

4、naire，BCTQ）通過電話隨訪評(píng)估腕管綜合征癥狀以及腕關(guān)節(jié)功能。
　　3.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為成年雄性SD大鼠30只,30只大鼠分為A、B、C三組， A組大鼠作為對照組，僅顯露坐骨神經(jīng)，不做卡壓處理，同時(shí)需測量神經(jīng)電生理的檢測以及神經(jīng)微循環(huán)血流量的監(jiān)測。B組大鼠作為坐骨神經(jīng)卡壓組，顯露坐骨神經(jīng)后建立卡壓模型。于建立模型后4周解除卡壓，測量神經(jīng)電生理變化以及神經(jīng)微循環(huán)血流量的變化。再于解除卡壓后6周，測量神經(jīng)電生理變化以及神經(jīng)微循環(huán)血流量

5、的變化。C組大鼠作為坐骨神經(jīng)卡壓后神經(jīng)外膜松解組。大鼠采用Mackinnon法[14]建立下肢坐骨神經(jīng)慢性卡壓模型，于建立模型后4周解除卡壓，測量神經(jīng)電生理變化以及神經(jīng)微循環(huán)血流量的變化，隨后在顯微鏡下使用注射器針頭剝離神經(jīng)組織外膜。再于解除卡壓后6周，測量神經(jīng)電生理變化以及神經(jīng)微循環(huán)血流量的變化。
　　結(jié)果：
　　1.腕管綜合征組和正常人群組兩組間 t檢驗(yàn)，得到兩組正中神經(jīng)的橫截面在腕管的豌豆骨層面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.0

6、5。而正中神經(jīng)在橈骨遠(yuǎn)端層面的橫截面兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腕橫韌帶的厚度在腕管綜合征組略微增厚，但兩組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。正中神經(jīng)距尺動(dòng)脈的距離兩組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2.11例失隨訪，80例隨訪3-27個(gè)月，平均11.6個(gè)月。切開減壓手術(shù)組與環(huán)線切割手術(shù)組術(shù)前 BCTQ評(píng)分分別為（28.5±4.6）分、（29.4±5.3）分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.34,P=0.528）。術(shù)后3個(gè)月BCTQ評(píng)分分別為（16.

7、3±5.7）分、（15.7±4.9）分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.12,P=0.674）。切開減壓組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月超聲檢查示正中神經(jīng)長寬比分別為3.8±0.7、2.6±0.4，腫脹比分別為2.3±0.4、1.2±0.3，手術(shù)前后變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。環(huán)線切割組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月超聲檢查示正中神經(jīng)長寬比分別為3.9±0.6、2.7±0.5，腫脹比分別為2.1±0.3、1.4±0.4，手術(shù)前后變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

8、<0.05）。切開減壓手術(shù)組和環(huán)線切割手術(shù)組術(shù)后均無感染、愈合不良、血管神經(jīng)損傷等情況發(fā)生。同時(shí)比較兩組住院時(shí)間、術(shù)前天數(shù)、住院費(fèi)用等。
　　3.實(shí)驗(yàn)大鼠中A組在術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后10周測量神經(jīng)傳導(dǎo)速度、CMAP波幅、神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期均無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而B組、C組在術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后10周測量神經(jīng)傳導(dǎo)速度、CMAP波幅、神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期均有所差異，術(shù)前、術(shù)后對比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。激光多普勒掃描儀得到

9、A組在術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后10周測量神經(jīng)微循環(huán)血流量均無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而B組、C組在術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后10周測量神經(jīng)微循環(huán)血流量均有所差異，術(shù)前、術(shù)后對比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），兩組間對比，術(shù)前、術(shù)后4周均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但術(shù)后10周 C組解除卡壓并對神經(jīng)外膜松解組神經(jīng)血流量恢復(fù)明顯低于B組，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。
　　結(jié)論：
　?。?）環(huán)線切割手術(shù)以遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋近端1cm處掌

10、長肌腱和尺動(dòng)脈之間為近端穿刺點(diǎn)，握拳時(shí)環(huán)指與大、小魚際肌交點(diǎn)處為遠(yuǎn)端穿刺點(diǎn)，可作為手術(shù)操作的安全區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作可避免正中神經(jīng)返支及掌支、尺動(dòng)脈、尺神經(jīng)、掌淺弓、掌深弓等組織的損傷。（2）環(huán)線切割技術(shù)可以作為腕管綜合征手術(shù)治療的安全、有效的治療方法，超聲檢查對于腕管綜合征的診斷、術(shù)中監(jiān)視、預(yù)后均有明顯的指導(dǎo)意義。（3）神經(jīng)松解手術(shù)中，神經(jīng)外膜未松解組能夠達(dá)到神經(jīng)外膜松解組同等手術(shù)效果，神經(jīng)外膜的松解并不是神經(jīng)松解術(shù)所必需的。