衡陽市社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀及其影響因素研究.pdf

1、研究目的：
　　收集衡陽市雁峰區(qū)7家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對高血壓合并糖尿病管理的有關(guān)資料進行統(tǒng)計分析，并從社區(qū)高血壓、糖尿病患者和未患高血壓/糖尿病的居民及社區(qū)全科醫(yī)生責(zé)任團隊的角度進行調(diào)查分析,綜合評價個體化健康教育對社區(qū)高血壓合并糖尿病患者的綜合防治效果；探討社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀及其影響工作開展的因素，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進建議，為進一步推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)深入發(fā)展提供理論依據(jù)。

2、
　　研究方法：
　　本研究主要采用文獻研究、現(xiàn)狀調(diào)查和深入訪談等研究方法。一是采用文獻研究法總結(jié)性評價出衡陽市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)慢性病管理現(xiàn)狀及特色。二是采用隨機抽樣方法，從衡陽市5個城區(qū)隨機選擇1個城區(qū)（包含5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。首先從7家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)《湖南省社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)》慢性病管理中采用單純隨機抽樣方法共抽取860例高血壓合并糖尿病患者。其次，在7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查高血壓與糖尿病

3、患者各50名及未患高血壓/糖尿病的轄區(qū)居民350名。然后分析社區(qū)慢性病管理情況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)利用情況、知信行及滿意度等情況；采用卡方檢驗分析影響社區(qū)慢性病管理工作的主要因素。最后對社區(qū)全科醫(yī)生責(zé)任團隊的相關(guān)管理工作人員進行個人或集體訪談。
　　研究結(jié)果：
　　衡陽市雁峰區(qū)轄區(qū)居民建檔率為99.34％，社區(qū)高血壓、糖尿病健康管理率分別為55.89%、52.12%，規(guī)范化管理率分別為46.36%、43.65%，規(guī)范化管理率水

4、平相對偏低。
　　1.調(diào)查860例高血壓合并糖尿病患者的生活方式和行為改變情況：經(jīng)個體化健康教育后，社區(qū)高血壓合并糖尿病患者在高鹽飲食（52.32%）、飲酒（20.46%）等膳食方面改變最大，但吸煙（62.56%）無顯著變化；干預(yù)24個月后，干預(yù)組血壓[收縮壓(130.89±8.70） mmHg舒張壓(78.29±4.75) mmHg]、空腹血糖[(6.69±1.36)mmol/L]、餐后2h血糖[(8.81±1.24)mmol/

5、L]、糖化血紅蛋白[(6.38±1.03)%]及甘油三酯[(1.23±0.68)mmol/L]均低于干預(yù)前和對照組同期水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。服藥依從性：治療24個月，干預(yù)組依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在知曉率（從61%提高到91%）、治療率（從60%提高到88%）、控制率（從68%提高到90%）、療效滿意度（從71%提高到95%）等方面比較：分析結(jié)果顯示干預(yù)24個月后，干預(yù)組明顯高于

6、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。利用情況：兩組患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心監(jiān)測血壓、血糖的次數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義，x2＝38.13，P<0.05。
　　2.調(diào)查350例未患高血壓/糖尿病的居民認知情況：居民對測血壓/血糖、健康教育講座/咨詢、建立健康檔案、健康體檢、其它等知曉內(nèi)容比例分別為58.57%、35.71%、52.57%、34.29%、22.86%；需求情況：居民對體格檢查和上門服務(wù)需求比例最高分別為68.57%、58.5

7、7%；影響因素：其中112名居民不愿意接受社區(qū)管理服務(wù)。影響因素是沒時間、不太了解、沒幫助、態(tài)度差、水平低、其它；比例分別占11.43%、10.86%、1.43%、1.71%、3.43%、3.14%。
　　3.調(diào)查350例高血壓和350例糖尿病患者的管理形式有全科門診、電話隨訪、上門隨訪、都不需要，高血壓患者分別為55.71%、44.29%、32.29%、7.71%，糖尿病患者分別為52.59%、41.14%、29.71%、6.5

8、7%。管理內(nèi)容中愿意接受測血壓、血糖的患者分別占84.29%、81.71%，其次是體檢和隨訪。管理效果中常見的高血壓危險因素（遺傳、肥胖、過量飲酒、吸煙）的知曉率均大于60%；但糖尿病患者比高血壓患者對疾病的知曉程度要低；同時兩者對血壓、血糖的正常值了解程度都大于50%。在服藥情況上，高血壓患者的服藥率和服藥控制率分別占86.29%、65.43%；糖尿病患者的服藥率和服藥控制率分別占85.43%、占30.86%。在健康指導(dǎo)和行為改變上，

9、近2年內(nèi)被管理的高血壓、糖尿病患者的生活方式都發(fā)生了改變，其中膳食方面改變最大。高血壓、糖尿病患者分別占80.58%、91.34%；但是在戒煙或減少吸煙、限制飲酒、體育鍛煉、控制體重、精神狀態(tài)等方面的行為干預(yù)效果有待進一步提高。本次的滿意度調(diào)查內(nèi)容包括管理內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、技術(shù)水平、管理效果、服務(wù)價格等6個項目，綜合滿意度均大于60%。其中管理內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境均超過了80%，分別是81.29%、82.29%、81.29%

10、；技術(shù)水平、管理效果、服務(wù)價格的滿意度分別為61.29%、63.29%、62.14%。
　　4.調(diào)查149例管理人員以醫(yī)護為主，大中專學(xué)歷占72.48%，月收入2000~占為67.11%,在編人員占57.72%,對工作量和工作報酬滿意度占12.08%、9.34%。
　　研究結(jié)論：
　　衡陽市社區(qū)慢性病管理工作已基本形成且取得了一些成效，但是，存在著總體管理水平偏低、管理效果不理想和居民滿意度不高等問題。同時在社區(qū)高血壓