慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理

1、慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理,,討 論 要 點(diǎn),1. 管理層面如何實(shí)施慢病規(guī)范化管理？2. 四種慢病患者規(guī)范化管理具體內(nèi)容？,有關(guān)慢病的基本情況和相關(guān)數(shù)據(jù),宏觀國(guó)際國(guó)內(nèi)有關(guān)慢病防治的最新進(jìn)展官方公布的我國(guó)慢病發(fā)展趨勢(shì)的最近期數(shù)據(jù)政府有關(guān)慢病的相關(guān)政策,!!!,有關(guān)慢病的基本情況和相關(guān)數(shù)據(jù),微觀轄區(qū)內(nèi)與慢病相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素？轄區(qū)內(nèi)慢性病的患病發(fā)病情況？管理覆蓋率？規(guī)范管理率？慢性病主要指標(biāo)的控制情況？,!!!,我國(guó)慢病的

2、流行趨勢(shì),每年我國(guó)約有600——700萬(wàn)人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬(wàn)人慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”心腦血管病每年耗資3000億人民幣（直接＋間接）,我國(guó)四種慢病有關(guān)數(shù)據(jù),2002年我國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查顯示（成人）高血壓患病率18.8％ 糖尿病患病率2.6％血脂異?；疾÷?8.6％ 超重率達(dá)到22.8％我國(guó)參加全球莫尼卡方案10年研究數(shù)據(jù)顯示冠心病的發(fā)病率為6

3、0/10萬(wàn)腦卒中的發(fā)病率為250/10萬(wàn)（居世界第二）,北京怎么樣？,2002年北京市居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查顯示★ 高血壓、糖尿病、超重肥胖、血脂異常的患病率 均處于全國(guó)較高水平；★ 15歲以上居民高血壓患病率為25.0%，高血壓人數(shù)超過(guò)300萬(wàn)；★15歲以上居民糖尿病患病率為7.7%，糖尿病人數(shù)超過(guò)93萬(wàn)；★腦血管病死亡率已從第三位躍居第一位； ★北京每20分鐘就有一人死于心血管病，各大醫(yī)院心內(nèi)科門診冠心病就診人數(shù)

4、占50%以上。,我們的預(yù)防水平,★以高血壓為例，最新公布數(shù)據(jù) 美國(guó) 中國(guó) 北京知曉率 70% 30.2% 42.4% 治療率 60% 24.7% 35.6% 控制率 30% 6.1% 7.6%,選擇重點(diǎn)管理病種原則,①高危害原則②高醫(yī)療花費(fèi)原則③早期干預(yù)有效的原則④干預(yù)方法簡(jiǎn)便易掌握的原

5、則⑤社區(qū)干預(yù)經(jīng)濟(jì)成本低效果明顯的原則,目前確定重點(diǎn)管理病種,高血壓——控制血壓、血脂糖尿病——控制血糖、血脂腦卒中 —控制病情的繼續(xù)發(fā)展、惡化冠心病 及并發(fā)癥的發(fā)生,,管理層面的思考,抓住五環(huán)節(jié) 做到六注意 記住二十四字 計(jì)劃制定、指標(biāo)理解、標(biāo)準(zhǔn)掌握 過(guò)程實(shí)施、效績(jī)?cè)u(píng)估 實(shí)事求是 充分溝通 強(qiáng)化培訓(xùn) 重視過(guò)程 取長(zhǎng)補(bǔ)短 客觀公正,怎 么 管？？？

6、,★依據(jù)四種常見(jiàn)慢性病的管理流程 篩查 人群分類 日常管理隨訪 效果評(píng)估 ★健康管理團(tuán)隊(duì)合理分工 分類管理 防保醫(yī)師社區(qū)護(hù)士 側(cè)重人群管理 全科醫(yī)生 側(cè)重患者管理,,,,,,,慢病的社區(qū)管理,規(guī)范管理記住流程 規(guī)范性 不同人群分類指導(dǎo) 團(tuán)隊(duì)合作 找準(zhǔn)致病危險(xiǎn)因素 針對(duì)性 持續(xù)干

7、預(yù)必見(jiàn)成效 連續(xù)性,,,,,,,,,高血壓的規(guī)范管理,1.管理前診斷性評(píng)估 分級(jí)分層、確定管理級(jí)別 2. 個(gè)體干預(yù)計(jì)劃的制定與實(shí)施 3. 隨訪 4. 定期管理效果評(píng)估,,,,,,高血壓的管理分級(jí),———————————————————————————————項(xiàng) 目

8、 一般管理 中度管理 強(qiáng)化管理————————————————————————————————————————————管理范圍 正常高值及低?；颊?中?；颊?高危及很高?；颊?非藥物治療 立即開(kāi)始

9、 立即開(kāi)始 立即開(kāi)始藥物治療 可觀察數(shù)月，仍 可觀察數(shù)周。仍 立即開(kāi)始 ≥140/90mmHg即開(kāi)始 ≥140/90mmHg即開(kāi)始 并作為主要治療手段測(cè)量Bp 每次就診

10、 每次就診 每次就診 家庭自測(cè)血壓 鼓勵(lì)患者每周 鼓勵(lì)患者每周 鼓勵(lì)患者每周 自測(cè)血壓并記錄 自測(cè)血壓2－3次并記錄 自測(cè)血壓2－3次并記錄檢測(cè)血脂 至少1年

11、一次 至少1年一次 至少半年一次檢測(cè)空腹血糖 至少1年一次 至少1年一次 至少半年一次監(jiān)測(cè)尿常規(guī) 至少1年一次 至少半年一次 至少半年一次監(jiān)測(cè)腎功能 至少1年一次

12、 至少半年一次 至少半年一次心電圖檢查 至少1年一次 至少1年一次 至少1年一次眼底檢查 至少1年一次 至少1年一次 至少1年一次超聲心動(dòng)圖 至少1年一次

13、 至 少1年一次 至少1年一次轉(zhuǎn) 診 發(fā)病初?？拼_診、必要時(shí) 必要時(shí) 必要時(shí)————————————————————————————————————————————,高血壓診斷性評(píng)估內(nèi)容,1. 高血壓的病因2. 血壓的級(jí)別3. 危險(xiǎn)度分層4. 管理強(qiáng)度的確定,案 例 1,

14、某男，48歲，單位體檢中發(fā)現(xiàn)血壓 150/100 mmHg，偶感輕度頭暈。未問(wèn)及家族病史，無(wú)吸煙史，飲食規(guī)律。 查：身高 172 cm、體重 86 kg，心、肺檢查未見(jiàn)異常；心電圖未見(jiàn)異常，未進(jìn)行其他檢查。,案 例 2,某男，37歲，因其父患病住院治療，每晚工作后護(hù)理，近一周頭暈頭痛前來(lái)就診。其父患高血壓20年；本人吸煙15年，經(jīng)常在晚間赴宴。查：身高174cm、體重85kg；血壓140 / 96 mmHg，心、肺檢查未見(jiàn)異常；心電圖未

15、見(jiàn)異常，未進(jìn)行其他檢查和治療。,案 例 3,張女士，48歲近一年多次因頭痛測(cè)血壓，常為150 / 90mmHg,間斷服降壓藥治療。近一個(gè)月多次測(cè)血壓160 / 95mmHg, 上月測(cè)血糖140mg / dl, 經(jīng)醫(yī)院復(fù)查后確診為 糖尿病。,案例綜合評(píng)估,案例1 高血壓？級(jí) ？危 ？ 管理案例2 高血壓？級(jí) ？危 ？ 管理案例3 高血壓？級(jí) ？危 ？ 管理,制定干預(yù)計(jì)劃的原則

16、,個(gè)體化原則藥物與非藥物結(jié)合的原則,結(jié)合患者實(shí)際和個(gè)人意愿相結(jié)合的原則初始干預(yù)目標(biāo)的設(shè)定近期易達(dá)到原則（具體、實(shí)際、數(shù)量少）,隨 訪(建議使用高血壓隨訪表）,隨訪的目的？隨訪的內(nèi)容？隨訪的頻率？隨訪的方式？,定期管理評(píng)估,群體 患病總?cè)藬?shù)?(原登記患病人數(shù)＋本年度新登記病人數(shù)) 高血壓管理覆蓋率? 登記管理人數(shù)/ （15歲以上居民數(shù)×25％） × 100％

17、 規(guī)范管理人數(shù)? (一般管理、中度管理 、強(qiáng)化管理) 管理效果? Bp控制情況（優(yōu)良數(shù)、尚可數(shù)、不良數(shù)） 管理失訪? （搬遷、死亡、其他）個(gè)體 血壓控制的情況？ 危險(xiǎn)因素干預(yù)的效果？ 靶器官是否出現(xiàn)損害或有無(wú)加重？,糖尿病的規(guī)范管理,1. 管理前診斷性評(píng)估 分層分類 2.

18、 個(gè)體干預(yù)計(jì)劃的制定與實(shí)施 3. 隨訪 4. 定期管理效果評(píng)估,,,,,糖尿病患者如何分層 ？ ？,根據(jù)患者目前血糖控制情況 1.糖尿病前期 2.血糖控制良好 3.血糖控制不佳,,糖尿病的控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),—————————————————————————————————————— 分 層

19、 具 體 指 標(biāo) —————————————————————————————————— 糖尿病前期 糖耐量減低（IGT） OGTT：空腹血糖 ＜ 7.0 mmol/L

20、 2小時(shí)血糖≥7.8 mmol/L、但＜11.1 mmol/L 空腹血糖減損（IFG） OGTT：空腹血糖≥5.6mmol/L但＜ 7.0 mmol/L

21、 2小時(shí)血糖 ＜ 7.8 mmol/L 血糖控制良好 全年有四分之三以上時(shí)間血糖控制在“理想” 和 “一般（良好）”水平 血糖控制不佳 全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的時(shí)間少于四分之三———————————————————————————————————

22、————,糖尿病患者的管理強(qiáng)度與隨訪,糖尿病前期 －－－－－常規(guī)管理血糖控制良好血糖控制不佳－－－－－強(qiáng)化管理 不同情況隨訪項(xiàng)目 隨訪間隔不同 （建議使用糖尿病隨訪表）,,,,,,,,,,,,,,糖尿病的隨訪與管理,糖尿病前期（隨訪頻率：1次/1年） 1.健康教育；2.建議患者定期檢測(cè)血糖、自我檢測(cè)尿糖；3.對(duì)可控的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)；4.出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀者或尿糖、血糖、血脂異常隨時(shí)做進(jìn)一步診斷。

23、,糖尿病的隨訪與管理,血糖控制良好（隨訪頻率：1次/3個(gè)月）1.血糖監(jiān)測(cè)；2.了解患者自覺(jué)癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；3.提出運(yùn)動(dòng)和合理營(yíng)養(yǎng)的建議；4.建議患者每3-6個(gè)月檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）， 每1年作一次眼底和微量白蛋白尿檢查；5.指導(dǎo)患者掌握足部自我護(hù)理的方法；6.如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和血脂情況。,糖尿病的隨訪與指導(dǎo),血糖控制不佳（隨訪頻率：1次/1個(gè)月） 1.了解患者自

24、覺(jué)癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況，督促患者到醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案；2.血糖監(jiān)測(cè)；3.每3個(gè)月檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）， 1年作一次眼底和微量白蛋白尿檢查；4.提出運(yùn)動(dòng)和合理營(yíng)養(yǎng)的建議；5.指導(dǎo)患者掌握足部自我護(hù)理的方法；6.建議患者如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和血脂情況。,案 例 1,男性，56歲，母親有糖尿病史。本人無(wú)“三多一少”癥狀，體型偏胖。查體：身高170cm 體重78kg,

25、空腹血糖6.4mmol/L，復(fù)查OGTT 服糖后2小時(shí)血糖10.1 mmol/L。主動(dòng)前來(lái)詢問(wèn)應(yīng)如何預(yù)防糖尿病。,案 例1 評(píng)估與指導(dǎo),血糖水平 危險(xiǎn)因素 分層 管理強(qiáng)度 mmol/L____________________________________________________________________ OGTT 空腹血糖6.4服糖后2小時(shí)血糖10

26、.1_____________________________________________________________個(gè)體干預(yù)指導(dǎo) 隨診間期_______________________________________________,案 例 2,女性，63歲，身高162cm，體重70kg，喜愛(ài)運(yùn)動(dòng). 2型糖尿病10年，口服糖適平治療及配合運(yùn)動(dòng)飲食控制，病情基本穩(wěn)定. 每月到社區(qū)站復(fù)查一次,空腹血糖波動(dòng)在6

27、.0～ 7 mmol/L , 血壓維持在125/85 ～ 130/85mmHg ,本次復(fù)查 TC4.5 mmol/L LDL-C2.8mmol/L.,案 例 2 評(píng)估與指導(dǎo),血糖水平 血壓 血脂 危險(xiǎn)因素 分層 管理強(qiáng)度 mmol/L mmHg mmol/L________________________________________

28、___ 6.0～ 7 125/85 TC 4.5 ～ 130/85 LDL-C 2.8___________________________________________個(gè)體干預(yù)指導(dǎo) 隨診間期______________________________________________________,,,,案 例 3,男性 68歲 喜吃,不愛(ài)運(yùn)

29、動(dòng).BMI=23,腰圍92cm 2型糖尿病15年.一年來(lái)空腹血糖波動(dòng)在7.2～7.5mmol/L ，血壓正常，一直服用糖適平治療.一周前查糖化血紅蛋白為9.4%。今日突然感覺(jué)左眼視力消失，右眼視物模糊，急來(lái)診。,案 例 3 評(píng)估與指導(dǎo),血糖水平 糖化血紅蛋白 血壓 危險(xiǎn)因素 分層 管理強(qiáng)度 mmol/L ％ mmHg——————————————

30、—————————————————————————— 7.2～7.5 9.4 正?！?個(gè)體干預(yù)指導(dǎo) 隨診間期————————————————————————————————————————,定期管理評(píng)估,群體患病總?cè)藬?shù)＝原登記患病人數(shù)＋本年度新登記病人數(shù)糖尿病管理覆蓋率：

31、 登記管理患者數(shù)/ 15歲以上居民數(shù)×7.7％ × 100％規(guī)范管理人數(shù)（常規(guī)管理 、強(qiáng)化管理）血糖控制率＝ （血糖控制理想數(shù)＋良好數(shù)）/規(guī)范管理數(shù)× 100％管理失訪（搬遷、死亡、其他）,定期管理評(píng)估,個(gè)體 血糖、血壓及血脂控制的情況？ 優(yōu)良？尚可？不良？ 危險(xiǎn)因素干預(yù)的效果？（年度個(gè)體評(píng)估的重點(diǎn)）

32、 體重？膳食習(xí)慣？運(yùn)動(dòng)效果？吸煙飲酒？ 是否出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)及足部損害或有無(wú)加重？,冠心病的規(guī)范化管理,1. 人群分類2. 對(duì)急性冠脈綜合征患者進(jìn)行正確轉(zhuǎn)診3.對(duì)確診的冠心病患者分4類進(jìn)行相應(yīng)隨訪管理4. 定期管理評(píng)估,冠心病的社區(qū)規(guī)范管理,人群分類 無(wú)胸痛且心電圖未見(jiàn)異常－－ 已診斷為冠心病－－ 可疑冠心?。?登記的冠心病患者分類管理,根據(jù)病人的臨床診斷和目前的狀況

33、分類 隨訪及管理內(nèi)容————————————————————————————————————————————慢性穩(wěn)定性心絞痛組 表1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重建術(shù)后組 表2冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后組 表3冠心病合并慢性心力衰竭組 表4—————————————————————

34、—————★注：懷疑患者發(fā)生急性冠脈綜合征，參照《可疑急性冠脈綜合征診療流程 》立即轉(zhuǎn)診。,冠心病管理效果評(píng)估,年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件數(shù)冠心病事件率＝————————————— ×100% 年初登記的冠心病人冠心病事件 是指發(fā)生“急性冠脈綜合征”、“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重建術(shù)”、 “冠脈搭橋術(shù)” 和 “冠心病猝

35、死” 。,腦卒中的規(guī)范化管理,1. 人群分類2. 對(duì)高危人群進(jìn)行相應(yīng)管理3. 對(duì)卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，有肢體癱瘓的進(jìn)行肢殘?jiān)u定→康復(fù)4. 定期管理評(píng)估,腦卒中的社區(qū)規(guī)范管理,人群分類一般人群－－腦卒中高危人群－－懷疑早期卒中癥狀－－腦卒中患者－－,腦卒中高危人群,高血壓，高血脂，糖尿病冠心病，房顫，腦動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈狹窄,腦卒中患者的分級(jí)管理,人群類別 管理強(qiáng)度與內(nèi)容——————————

36、—————————————————————————————————— 一般人群 一般管理（以群體教育為主） 高危人群 強(qiáng)化管理（內(nèi)容同相關(guān)疾?。?腦卒中患者 ①定期進(jìn)行認(rèn)知功能障礙評(píng)定（MMSE) ②定期進(jìn)行肢體障礙評(píng)定（Brunnstrom六階段評(píng)定）

37、 ③進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（PT OT等） ④控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防復(fù)發(fā) ⑤病情加重，立即轉(zhuǎn)診——————————————————————————,腦卒中管理效果評(píng)估,發(fā)生腦卒中事件人數(shù)腦卒中事件率=———————————×100%

38、 登記管理人數(shù)腦卒中事件 是指由于腦組織局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙，包括TIA、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦靜脈系統(tǒng)血栓形成 。,,四種慢性病隨訪表的應(yīng)用,社區(qū)常見(jiàn)慢性病隨訪表暫設(shè)計(jì)5類8種①高血壓隨訪表 ②糖尿病隨訪表 ③冠心病隨訪表 ④糖尿病合并冠心病綜合隨訪表 ⑤腦卒中3項(xiàng)隨訪表 注：腦卒中3項(xiàng)隨訪表可根據(jù)患者具體情

39、況選填,隨訪表填寫方法,高血壓+腦卒中——①+⑤ （高血壓+腦卒中表）高血壓+冠心病——表③ （冠心病表）糖尿病+高血壓——表② （糖尿病表）糖尿病+冠心病——表④（糖尿病＋冠心病表） 糖尿病+腦卒中——②+⑤ （糖尿病+腦卒中表）冠心病+腦卒中——③+⑤ （冠心病+腦卒中表）,隨訪表填寫方法,糖尿病+高血壓+冠心病——表④（糖尿病合并冠心病表）4種病具全——表④+⑤ （糖尿病合并冠心病表+腦卒中表）,規(guī)范化管理的效果判定,