中國(guó)人TKA中保留PCL可行性的分析研究.pdf

1、我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者呈逐年增多趨勢(shì)，已將近5000萬(wàn)人。隨著生物醫(yī)學(xué)、材料工程學(xué)、手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)已成為治療中、晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎重要手段。后交叉韌帶為膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能起到重要穩(wěn)定作用。隨著現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體（CR型假體）和后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體（PS型假體）已成為主要的兩種假體設(shè)計(jì)使

2、用類型，在長(zhǎng)期的臨床治療及學(xué)術(shù)探討過(guò)程中，如何選擇假體始終是學(xué)者長(zhǎng)期爭(zhēng)論的問(wèn)題。術(shù)中能否完整保留后交叉韌帶，是術(shù)后發(fā)揮CR假體功能的重要前提。國(guó)內(nèi)骨科醫(yī)生大多選擇PS型TKA治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，近幾年來(lái)，CR型TKA術(shù)式逐漸增多，CR型TKA是否適合國(guó)人膝關(guān)節(jié)生理解剖特點(diǎn)以及國(guó)人TKA術(shù)中保留PCL可行性成為本研究探討的重點(diǎn)。
　　目的：
　　1、研究國(guó)人PS型TKA中，采取脛骨平臺(tái)0°后傾、9mm厚度截骨后，是否仍殘留部

3、分PCL及其殘留量，探討國(guó)人PS型TKA中，影響PCL殘留量的影響因素;
　　2、探討國(guó)人行CR型TKA的可行性、術(shù)中技術(shù)要領(lǐng)，并比較CR型TKA與PS型TKA術(shù)后臨床療效。
　　方法：
　　1、選取2015年5月-2016年8月在第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院骨科進(jìn)行的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共36例，均為單膝患者，年齡范圍為52歲-75歲，身高145cm-173cm，男性、女性各18名。以上患者均簽署本研究知情同意書及手術(shù)同意

4、書，對(duì)患者身高、性別、PCL保留比例、脛骨平臺(tái)截骨前后徑、內(nèi)外徑、脛骨長(zhǎng)度進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，仔細(xì)收集術(shù)中截取脛骨平臺(tái)標(biāo)本予以測(cè)量處理。PCL保留比例測(cè)量：將脛骨平臺(tái)截骨及殘余后交叉韌帶標(biāo)本固定、脫鈣，取腱骨界面部位切片、染色，通過(guò)AutoCAD2014軟件分析PCL保留比例。
　　2、選擇2015年5月-2016年5月，在接受單側(cè)PS型全膝關(guān)節(jié)置換的患者16例，共16膝，其中女性9例，男性7例，患者年齡55-75歲，平均65.1歲。接

5、受單側(cè)CR型全膝關(guān)節(jié)置換的患者16例，共16膝，其中女性11例，男性5例，患者年齡58-73歲，平均65.0歲。以上患者均簽署本研究知情同意書及手術(shù)同意書。PS型TKA采取常規(guī)手術(shù)操作。本研究CR型TKA手術(shù)操作要領(lǐng)：經(jīng)過(guò)前期對(duì)PS型TKA脛骨平臺(tái)截骨術(shù)后PCL殘留量的研究，發(fā)現(xiàn)絕大部分患者在CR型TKA術(shù)中，脛骨平臺(tái)采取0°后傾、9mm截骨，PCL無(wú)法完整保留。故在施行CR型TKA中，本研究采取預(yù)留PCL骨島（采取克氏針行骨島周邊保護(hù)

6、）、分次截骨（對(duì)骨島內(nèi)外側(cè)及前側(cè)分次截骨），在此過(guò)程中，始終保持PCL處于松弛狀態(tài)，避免產(chǎn)生骨島骨折，脛骨平臺(tái)截骨后，常規(guī)行股骨髁截骨，采用自制工具檢測(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡后，安裝假體，可有效降低反復(fù)使用試模測(cè)量屈伸間隙導(dǎo)致的骨島骨折發(fā)生率。采取VAS評(píng)分、AKS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、股骨髁后滾距離比較PS型TKA與CR型TKA術(shù)后臨床療效。
　　結(jié)果：
　　1、身高是影響脛骨平臺(tái)內(nèi)外徑、前后徑大小、后

7、交叉韌帶保留比例、脛骨長(zhǎng)度大小主要因素，而性別對(duì)脛骨平臺(tái)內(nèi)外徑、前后徑、后交叉韌帶保留比例、脛骨長(zhǎng)度無(wú)影響或者影響很小。身高、脛骨平臺(tái)前后徑、內(nèi)外徑、脛骨長(zhǎng)度與PCL殘留比例存在著線性關(guān)系，呈正相關(guān)變化。本研究顯示，國(guó)人行TKA中，采取脛骨平臺(tái)0°后傾、9mm截骨時(shí)，身高低于171cm時(shí)，PCL保留比例在50％以下，普遍偏低。
　　2、在本研究CR型TKA術(shù)中，采取預(yù)留PCL骨島（采取克氏針行骨島周邊保護(hù)）、分次截骨（對(duì)骨島內(nèi)外側(cè)

8、及前側(cè)分次截骨）的方法實(shí)行脛骨平臺(tái)0°后傾、9mm截骨，術(shù)中2例患者出現(xiàn)骨島撕脫性骨折，改為PS型假體，其余14例患者完整保留PCL。術(shù)后3天CR型TKA患者在ROM、殷骨髁后滾距離、VAS評(píng)分明顯優(yōu)于PS型TKA患者，患者滿意率提高，康復(fù)周期、平均住院日明顯縮短。術(shù)后3個(gè)月，CR型TKA與PS型TKA患者在AKS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分、ROM方面無(wú)明顯差異。
　　結(jié)論：
　　身高是影響脛骨平臺(tái)內(nèi)外徑、前后徑大小、

9、后交叉韌帶保留比例、脛骨長(zhǎng)度大小主要因素，而性別對(duì)脛骨平臺(tái)內(nèi)外徑、前后徑、后交叉韌帶保留比例、脛骨長(zhǎng)度無(wú)影響或者影響很小。身高、脛骨平臺(tái)前后徑、內(nèi)外徑、脛骨長(zhǎng)度與PCL殘留比例存在著線性關(guān)系，呈正相關(guān)變化。本研究顯示，身高低于171cm的患者，當(dāng)采取脛骨平臺(tái)0°后傾、9mm截骨時(shí)，PCL保留比例在50％以下，普遍偏低，術(shù)后殘留PCL不能發(fā)揮其正常生理功能。對(duì)于大部分?jǐn)M行TKA的國(guó)人，身高普遍在170cm以下，若采取后交叉韌帶保留型TKA

10、假體，手術(shù)難度、技術(shù)及時(shí)間要求增加，術(shù)中發(fā)生骨島撕脫骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，后交叉韌帶保留成功率降低，臨時(shí)更改手術(shù)方案，改用PS型假體，本研究中采取預(yù)留PCL骨島（采取克氏針行骨島周邊保護(hù)）、分次截骨（對(duì)骨島內(nèi)外側(cè)及前側(cè)分次截骨），手術(shù)過(guò)程中，始終保持PCL處于松弛狀態(tài)，使用自制工具檢測(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡可有效降低反復(fù)使用試模測(cè)量屈伸間隙導(dǎo)致的骨島骨折發(fā)生率。雖然術(shù)后3天CR型TKA患者在ROM、股骨髁后滾距離、VAS評(píng)分明顯優(yōu)于PS型TKA患者

11、(P＜0.05)，患者滿意率提高、康復(fù)周期、平均住院日明顯縮短。然而術(shù)后3個(gè)月，CR型TKA與PS型TKA患者在AKS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分、ROM方面無(wú)明顯差異(P＞0.05)。故鑒于行TKA的大部分國(guó)人的身高普遍在170cm以下，術(shù)中采取脛骨平臺(tái)0°后傾、9mm截骨時(shí)，成功保留PCL，手術(shù)難度及技術(shù)要求高，增加手術(shù)時(shí)間，易發(fā)生骨島撕脫骨折，導(dǎo)致后交叉韌帶保留失敗，并且兩種類型假體行TKA后，遠(yuǎn)期療效并無(wú)顯著差異(P＞0.0