小兒心臟手術中輸血致血小板變化的臨床研究及圍體外循環(huán)期無血漿預充策略的探討.pdf

1、研究總體思路:
　　眾所周知，輸血可引起一系列不良反應并且影響患者的預后，但目前輸血引起相關不良反應的具體機制尚未完全闡明。血小板作為血液三大組分之一，有關輸血對其影響的研究目前甚少。先天性心臟病患兒是目前臨床用血的一大群體。紫紺型先心病患兒體外循環(huán)(CPB)預充液中常常加入血漿(FFP)，但FFP預充能否改善術后凝血功能尚不明確。為了加強臨床合理使用血液制品的意識以及制定有效的血液保護策略，進一步研究輸血引起相關缺血性并發(fā)癥的機

2、制以及探討安全合理的節(jié)約用血策略成為本課題的研究重點。本研究擬分為以下兩大部分:
　　第一部分擬探討輸血引起先天性心臟病患兒血小板相關不良反應的機制。主要研究輸血對血小板活性及功能的影響，并且檢測血漿中血小板來源的幾種microRNAs的水平，觀察其能否作為血小板激活的指標。研究分為兩個階段:第一階段在離體狀態(tài)下將患兒新鮮全血與貯存紅細胞懸液混合模擬體內輸血過程，研究輸血單因素對先天性心臟病患兒血小板活性及功能的影響。通過檢測輸血

3、組及未輸血組患兒血小板活性及功能相關的指標，一方面闡明輸血能否提高血小板反應性，促進其激活和聚集，有利于進一步明確輸血導致相關缺血性并發(fā)癥的機制，另一方面評價血小板microRNAs能否作為血小板激活的指標，用于評價不同疾病中血小板的活性狀態(tài)。第二階段在在體水平上觀察先天性心臟病患兒體外循環(huán)中輸血對術后血小板活性及功能的影響。CPB中多種因素均會引起一定程度的血小板激活，對術后凝血功能維護產生不利影響。因此，此階段擬綜合考慮體外循環(huán)和輸

4、血雙重因素對患兒術后血小板活性及功能的影響，以明確體外循環(huán)中輸血是否進一步加劇血小板的激活以及術后凝血系統(tǒng)功能的紊亂，有利于加強臨床合理用血意識。
　　第二部分擬探討先天性心臟病患兒圍體外循環(huán)期節(jié)約血制品的策略。主要觀察體外循環(huán)中實施無血漿預充策略對紫紺型先天性心臟病患兒術后凝血功能及臨床狀況的影響。根據(jù)預充膠體液的種類，將入選的紫紺型先天性心臟病患兒隨機分為兩組:佳樂施預充組及血漿預充組。采用血栓彈力圖(TEG)檢測兩組患兒術前

5、、術后的凝血功能，并比較兩組患兒術后出血量、血液制品的使用情況以及恢復時間，旨在評價人工膠體佳樂施替代血漿用于紫紺型先天性心臟病患兒體外循環(huán)管路預充的安全性和有效性。為進一步尋找體外循環(huán)中理想的血漿替代品、完善臨床血漿應用規(guī)范及應對血液緊張的狀況起到積極推動作用。
　　第一部分第一階段離體狀態(tài)下研究血小板microRNAs在先天性心臟病患兒輸血導致血小板激活中的作用
　　研究目的:
　　本研究擬通過檢測血漿中的幾種血小

6、板microRNAs來觀察離體狀態(tài)下輸血對先天性心臟病患兒血小板活性和功能的影響，并評價血小板microRNAs能否作為血小板激活的指標。旨在一方面為闡明輸血導致先天性心臟病患兒相關缺血性并發(fā)癥的潛在機制提供參考，有利于加強臨床合理用血的意識，促進臨床規(guī)范用血。另一方面為臨床評價各種疾病狀態(tài)下血小板的活性提供新的指標。
　　研究方法:
　　2013年10月至2014年06月，選擇本院100例擬行先天性心臟病矯治術的患兒作為研

7、究對象，隨機分為輸血組和未輸血組，每組各50例?；純喝胧衣樽砗?，經頸內靜脈置管抽取靜脈血3.6 ml分別注入兩只枸櫞酸抗凝管內，每管各含1.8 ml。輸血組兩管血標本中各加入0.5 ml同型的貯存紅細胞懸液，輕輕混勻，30 min后進行相應指標檢測。未輸血組兩管血標本不予處理，室溫靜置30 min后進行相應指標檢測。采用流式細胞儀檢測20μM ADP誘導前后兩組患兒P-選擇素以及血小板微粒(PMPs)的表達水平。比較兩組患兒ADP誘導前

8、后ΔP-選擇素和ΔPMPs的水平。光密度比濁法檢測兩組患兒ADP誘導下血小板60s、180s、300s的聚集度、最大聚集度和達到最大聚集度的時間。運用Taqman探針實時熒光定量聚合酶鏈反應(qPCR)檢測血漿血小板來源的miR-223、miR-24、miR-126、miR-191的水平。進一步比較未輸血組患兒中，非紫紺型亞組與紫紺型亞組間血小板活性、聚集功能及上述幾種microRNAs的表達有無差異。
　　研究結果:
　　

9、兩組患兒輸血前血紅蛋白(Hb)水平無組間差異(P＞0.05)，輸血組加入0.5 ml貯存紅細胞懸液后，Hb較之前升高23±6g/L。兩組患兒靜息狀態(tài)下血小板表面P-選擇素的表達以及PMPs的水平無明顯差異。但經20μM ADP作用后，輸血組血小板表面ΔP-選擇素的表達水平以及ΔPMPs的含量均較未輸血組明顯增加(P＜0.05)。與未輸血組相比，輸血組患兒血小板180s、300s聚集率及最大聚集率明顯增高（P＜0.05），血漿血小板來源的

10、幾種microRNAs含量也明顯升高(P＜0.05)，且以miR-223的差異性最為顯著。未輸血組中，紫紺型亞組血小板激活程度較非紫紺型亞組明顯增高，血小板聚集功能明顯降低，幾種microRNAs的表達均較高(P＜0.05)。
　　研究結論:
　　輸血可提高先天性心臟病患兒血小板反應性，促進血小板激活和聚集，可能是輸血引起此類患兒相關缺血性并發(fā)癥的潛在機制。血漿中的血小板microRNAs，尤其是miR-223，可作為血小板

11、激活的指標用以研究不同疾病狀況下血小板的活性狀態(tài)。不同類型的先心病患兒血小板的激活程度不同，血漿血小板microRNAs的水平不同。為減少輸血相關不良反應，臨床輸血應嚴格掌握用血指征。
　　第一部分第二階段血小板microRNAs在先天性心臟病患兒體外循環(huán)中輸血導致的血小板激活作用研究
　　研究目的:
　　體外循環(huán)(CPB)中肝素抗凝作用的不充分以及人工材料表面接觸等多種因素均會引起一定程度的血小板激活，使得血小板過度

12、消耗，不利于維持術后的凝血功能。先天性心臟病患兒CPB過程中常常需要輸血以維持一定的血細胞壓積(HCT)，保證組織供氧。因此，本階段的研究擬在第一階段闡明輸血單因素對血小板活性和功能影響的基礎上，進一步在在體水平上觀察體外循環(huán)和輸血雙重因素對患兒術后凝血功能的影響，旨在明確體外循環(huán)中輸血是否加劇血小板的激活以及凝血功能的紊亂，進一步強化臨床合理使用血液制品的意識。并且本研究基于國內最大的先天性心臟病診療中心的平臺，旨在對已有的改良節(jié)約用

13、血策略的安全性和有效性進行進一步評估，為今后在全國范圍內推廣以及指定適合中國國情的輸血指南起到積極的推動作用。
　　研究方法:
　　選擇本院2014年06月至2015年01月在改良節(jié)約用血體外循環(huán)策略下行擇期手術的先天性心臟病患兒，根據(jù)CPB過程中有無輸血指征進行輸血或免輸血，根據(jù)有無輸血將患兒分為輸血組和未輸血組，每組各收集40例。患兒入室麻醉后及魚精蛋白中和后20 min兩個時間點，經頸內靜脈置管抽取靜脈血3.6 ml分

14、別注入兩只枸櫞酸抗凝管內，每管各含1.8 ml。采用流式細胞儀檢測兩組患兒血小板表面P-選擇素的表達以及血小板微粒(PMPs)的水平。光密度比濁法檢測兩組患兒ADP誘導下血小板60s、180s、300s的聚集度、最大聚集度和達到最大聚集度的時間。運用Taqman探針實時熒光定量聚合酶鏈反應(qPCR)檢測血漿血小板來源的miR-223、miR-24、miR-126、miR-191的水平。收集兩組患兒術前一般資料、術中的重要監(jiān)測指標以及術

15、后出血、血液制品使用量和恢復時間等相關指標。
　　研究結果:
　　兩組患兒的身高、年齡、體重及術前HCT值存在明顯的統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，其他一般資料無組間差異(P＞0.05)。兩組患兒術前P-選擇素及PMPs的水平無明顯組間差異（P＞0.05）。兩組患兒術后P-選擇素的表達組間比較也無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，但與未輸血組相比，輸血組術后PMPs的含量明顯升高(P＜0.05)。兩組患兒術前血漿四種microRNAs

16、的水平無組間差異(P＞0.05)。與未輸血組相比，輸血組術后血漿四種microRNAs的水平明顯增高（P＜0.05）。兩組患兒術后60s、180s和300s的血小板聚集度以及最大聚集度均較各組術前明顯降低(P＜0.05)。兩組患兒術前血小板聚集功能各參數(shù)組間比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與未輸血組相比，輸血組術后180s、300s和最大聚集度明顯降低(P＜0.05)。兩組患兒術后肝腎功能無差異（P＞0.05）。與未輸血組相比，輸血

17、組患兒術后各時點出血量明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。輸血組ICU紅細胞輸注明顯高于未輸血組，而血小板、血漿及凝血制劑的使用量兩組間無差異(P＞0.05)。術后機械通氣時間、ICU停留時間及住院時間兩組比較無明顯差異(P＞0.05)。
　　研究結論:
　?、袤w外循環(huán)可引起先心病患兒血小板激活，導致術后血小板功能降低，表現(xiàn)為術后P-選擇素的水平較術前明顯增加，血小板聚集度明顯降低，血漿四種血小板miRNAs的水平較

18、術前明顯增高。②輸血可引起先心病患兒術后血小板激活增加以及血小板聚集功能的降低。③血漿中的血小板miRNAs相比于血小板表面P-選擇素在某些方面更適合作為血小板激活狀態(tài)的指標。④實施改良節(jié)約用血策略可明顯減少術后的出血和輸血量，且沒有對患兒術后早期造成不利影響。
　　第二部分體外循環(huán)實施無血漿預充策略對紫紺型先天性心臟病患兒術后凝血及恢復狀況的影響
　　研究目的:
　　紫紺型先天性心臟病患兒在體外循環(huán)(CPB)下行矯治

19、術時，CPB預充液中常常預防性加入新鮮冰凍血漿(FFP)，旨在通過補充一定的凝血因子和纖維蛋白原，減輕術后凝血功能紊亂。紫紺型患兒被認為相比于非紫紺型患兒更有可能從FFP的預防性輸注中獲得益處。然而，不僅預防性輸注FFP缺乏循證學依據(jù)，而且輸注血制品還會引起一系列不良反應。因此，闡明FFP的預防性使用價值，循證應用FFP具有重要的臨床意義。本研究擬觀察FFP預充或人工膠體佳樂施預充對紫紺型患兒術后凝血功能及臨床狀況的影響，以闡明紫紺型患

20、兒CPB中預防性使用血漿能否產生預期的臨床效果，并且評價佳樂施能否安全有效的代替FFP用于紫紺型患兒CPB預充，為臨床循證應用血漿提供新的依據(jù)，也為血液保護提供新的措施。
　　研究方法:
　　2013年02月至2013年10月，選取100例行先天性心臟病矯治術的紫紺型患兒納入研究?；純旱哪挲g在6個月至三歲之間。將所選患兒隨機分為兩組:佳樂施預充組（Gelofusine，GEL組）和新鮮冰凍血漿預充組（FFP組），每組各50例

21、患兒。GEL組CPB管路預充10～20 ml/kg佳樂施，F(xiàn)FP組CPB管路預充1～2 U新鮮冰凍血漿。兩組患兒CPB管路均常規(guī)預充100～200 ml醋酸鈉林格氏液。在麻醉誘導后和魚精蛋白中和后15 min兩個時間點取血檢測快速TEG（r-TEG）相關指標及功能性纖維蛋白原(FLEV)的含量。記錄術后肝腎功能，6h、24 h和總的胸液引流量，血液制品和凝血制劑的使用量，機械通氣時間，ICU停留時間和術后住院時間。觀察轉后檢測的TEG參

22、數(shù)與術后出血量的關系。分析術前的一般資料和血液學參數(shù)與術后出血量的關系。
　　研究結果:
　　兩組患兒術前一般資料無明顯差異(P＞0.05)。兩組患兒轉后凝血功能均較各組轉前明顯降低，表現(xiàn)為R值明顯增高，MA、MAf、FLEV明顯降低(P＜0.05)。與GEL組相比，F(xiàn)FP組轉后纖維蛋白原含量(MAf、FLEV)明顯增高，但兩組凝血因子水平(R)、血小板功能(MAp)及整體凝血功能(MA)均無明顯差異。兩組患兒術后出血量、血

23、液制品和凝血制劑的使用量均無明顯差異（P＞0.05）。兩組患兒術后機械通氣時間、ICU停留時間和術后住院時間也無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。魚精蛋白中和后15 min檢測的MA值與術后早期（6h時）的出血量呈中度負相關（r=-0.624，P＜0.001），與術后24 h出血量無明顯相關性（r=-0.115，P=0.279）。簡單線性回歸分析結果顯示術后早期出血量與術前Hb水平呈正相關（r=0.305，P=0.022），與術前FLEV水平

24、呈負相關（r=-0.468，P=0.003）。多重線性回歸分析結果顯示，僅術前FLEV含量與術后早期出血量獨立相關（r=-0.408，P=0.002）。
　　研究結論:
　　紫紺型先天性心臟病患兒體外循環(huán)預充液中加入血漿可以提高術后纖維蛋白原的水平，但不能明顯降低術后的出血量和血液制品的使用量，對術后恢復也沒有明顯的促進作用。因此，在紫紺型先心病體外循環(huán)中不推薦常規(guī)預充血漿。臨床上科學合理的使用人工膠體（在推薦劑量范圍內并且