小兒心臟手術(shù)中輸血致血小板變化的臨床研究及圍體外循環(huán)期無血漿預(yù)充策略的探討.pdf

1、研究總體思路:
　　眾所周知，輸血可引起一系列不良反應(yīng)并且影響患者的預(yù)后，但目前輸血引起相關(guān)不良反應(yīng)的具體機(jī)制尚未完全闡明。血小板作為血液三大組分之一，有關(guān)輸血對其影響的研究目前甚少。先天性心臟病患兒是目前臨床用血的一大群體。紫紺型先心病患兒體外循環(huán)(CPB)預(yù)充液中常常加入血漿(FFP)，但FFP預(yù)充能否改善術(shù)后凝血功能尚不明確。為了加強(qiáng)臨床合理使用血液制品的意識以及制定有效的血液保護(hù)策略，進(jìn)一步研究輸血引起相關(guān)缺血性并發(fā)癥的機(jī)

2、制以及探討安全合理的節(jié)約用血策略成為本課題的研究重點(diǎn)。本研究擬分為以下兩大部分:
　　第一部分?jǐn)M探討輸血引起先天性心臟病患兒血小板相關(guān)不良反應(yīng)的機(jī)制。主要研究輸血對血小板活性及功能的影響，并且檢測血漿中血小板來源的幾種microRNAs的水平，觀察其能否作為血小板激活的指標(biāo)。研究分為兩個階段:第一階段在離體狀態(tài)下將患兒新鮮全血與貯存紅細(xì)胞懸液混合模擬體內(nèi)輸血過程，研究輸血單因素對先天性心臟病患兒血小板活性及功能的影響。通過檢測輸血

3、組及未輸血組患兒血小板活性及功能相關(guān)的指標(biāo)，一方面闡明輸血能否提高血小板反應(yīng)性，促進(jìn)其激活和聚集，有利于進(jìn)一步明確輸血導(dǎo)致相關(guān)缺血性并發(fā)癥的機(jī)制，另一方面評價(jià)血小板microRNAs能否作為血小板激活的指標(biāo)，用于評價(jià)不同疾病中血小板的活性狀態(tài)。第二階段在在體水平上觀察先天性心臟病患兒體外循環(huán)中輸血對術(shù)后血小板活性及功能的影響。CPB中多種因素均會引起一定程度的血小板激活，對術(shù)后凝血功能維護(hù)產(chǎn)生不利影響。因此，此階段擬綜合考慮體外循環(huán)和輸

4、血雙重因素對患兒術(shù)后血小板活性及功能的影響，以明確體外循環(huán)中輸血是否進(jìn)一步加劇血小板的激活以及術(shù)后凝血系統(tǒng)功能的紊亂，有利于加強(qiáng)臨床合理用血意識。
　　第二部分?jǐn)M探討先天性心臟病患兒圍體外循環(huán)期節(jié)約血制品的策略。主要觀察體外循環(huán)中實(shí)施無血漿預(yù)充策略對紫紺型先天性心臟病患兒術(shù)后凝血功能及臨床狀況的影響。根據(jù)預(yù)充膠體液的種類，將入選的紫紺型先天性心臟病患兒隨機(jī)分為兩組:佳樂施預(yù)充組及血漿預(yù)充組。采用血栓彈力圖(TEG)檢測兩組患兒術(shù)前

5、、術(shù)后的凝血功能，并比較兩組患兒術(shù)后出血量、血液制品的使用情況以及恢復(fù)時(shí)間，旨在評價(jià)人工膠體佳樂施替代血漿用于紫紺型先天性心臟病患兒體外循環(huán)管路預(yù)充的安全性和有效性。為進(jìn)一步尋找體外循環(huán)中理想的血漿替代品、完善臨床血漿應(yīng)用規(guī)范及應(yīng)對血液緊張的狀況起到積極推動作用。
　　第一部分第一階段離體狀態(tài)下研究血小板microRNAs在先天性心臟病患兒輸血導(dǎo)致血小板激活中的作用
　　研究目的:
　　本研究擬通過檢測血漿中的幾種血小

6、板microRNAs來觀察離體狀態(tài)下輸血對先天性心臟病患兒血小板活性和功能的影響，并評價(jià)血小板microRNAs能否作為血小板激活的指標(biāo)。旨在一方面為闡明輸血導(dǎo)致先天性心臟病患兒相關(guān)缺血性并發(fā)癥的潛在機(jī)制提供參考，有利于加強(qiáng)臨床合理用血的意識，促進(jìn)臨床規(guī)范用血。另一方面為臨床評價(jià)各種疾病狀態(tài)下血小板的活性提供新的指標(biāo)。
　　研究方法:
　　2013年10月至2014年06月，選擇本院100例擬行先天性心臟病矯治術(shù)的患兒作為研

7、究對象，隨機(jī)分為輸血組和未輸血組，每組各50例。患兒入室麻醉后，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管抽取靜脈血3.6 ml分別注入兩只枸櫞酸抗凝管內(nèi)，每管各含1.8 ml。輸血組兩管血標(biāo)本中各加入0.5 ml同型的貯存紅細(xì)胞懸液，輕輕混勻，30 min后進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)檢測。未輸血組兩管血標(biāo)本不予處理，室溫靜置30 min后進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)檢測。采用流式細(xì)胞儀檢測20μM ADP誘導(dǎo)前后兩組患兒P-選擇素以及血小板微粒(PMPs)的表達(dá)水平。比較兩組患兒ADP誘導(dǎo)前

8、后ΔP-選擇素和ΔPMPs的水平。光密度比濁法檢測兩組患兒ADP誘導(dǎo)下血小板60s、180s、300s的聚集度、最大聚集度和達(dá)到最大聚集度的時(shí)間。運(yùn)用Taqman探針實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)檢測血漿血小板來源的miR-223、miR-24、miR-126、miR-191的水平。進(jìn)一步比較未輸血組患兒中，非紫紺型亞組與紫紺型亞組間血小板活性、聚集功能及上述幾種microRNAs的表達(dá)有無差異。
　　研究結(jié)果:
　　

9、兩組患兒輸血前血紅蛋白(Hb)水平無組間差異(P＞0.05)，輸血組加入0.5 ml貯存紅細(xì)胞懸液后，Hb較之前升高23±6g/L。兩組患兒靜息狀態(tài)下血小板表面P-選擇素的表達(dá)以及PMPs的水平無明顯差異。但經(jīng)20μM ADP作用后，輸血組血小板表面ΔP-選擇素的表達(dá)水平以及ΔPMPs的含量均較未輸血組明顯增加(P＜0.05)。與未輸血組相比，輸血組患兒血小板180s、300s聚集率及最大聚集率明顯增高（P＜0.05），血漿血小板來源的

10、幾種microRNAs含量也明顯升高(P＜0.05)，且以miR-223的差異性最為顯著。未輸血組中，紫紺型亞組血小板激活程度較非紫紺型亞組明顯增高，血小板聚集功能明顯降低，幾種microRNAs的表達(dá)均較高(P＜0.05)。
　　研究結(jié)論:
　　輸血可提高先天性心臟病患兒血小板反應(yīng)性，促進(jìn)血小板激活和聚集，可能是輸血引起此類患兒相關(guān)缺血性并發(fā)癥的潛在機(jī)制。血漿中的血小板microRNAs，尤其是miR-223，可作為血小板

11、激活的指標(biāo)用以研究不同疾病狀況下血小板的活性狀態(tài)。不同類型的先心病患兒血小板的激活程度不同，血漿血小板microRNAs的水平不同。為減少輸血相關(guān)不良反應(yīng)，臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握用血指征。
　　第一部分第二階段血小板microRNAs在先天性心臟病患兒體外循環(huán)中輸血導(dǎo)致的血小板激活作用研究
　　研究目的:
　　體外循環(huán)(CPB)中肝素抗凝作用的不充分以及人工材料表面接觸等多種因素均會引起一定程度的血小板激活，使得血小板過度

12、消耗，不利于維持術(shù)后的凝血功能。先天性心臟病患兒CPB過程中常常需要輸血以維持一定的血細(xì)胞壓積(HCT)，保證組織供氧。因此，本階段的研究擬在第一階段闡明輸血單因素對血小板活性和功能影響的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步在在體水平上觀察體外循環(huán)和輸血雙重因素對患兒術(shù)后凝血功能的影響，旨在明確體外循環(huán)中輸血是否加劇血小板的激活以及凝血功能的紊亂，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床合理使用血液制品的意識。并且本研究基于國內(nèi)最大的先天性心臟病診療中心的平臺，旨在對已有的改良節(jié)約用

13、血策略的安全性和有效性進(jìn)行進(jìn)一步評估，為今后在全國范圍內(nèi)推廣以及指定適合中國國情的輸血指南起到積極的推動作用。
　　研究方法:
　　選擇本院2014年06月至2015年01月在改良節(jié)約用血體外循環(huán)策略下行擇期手術(shù)的先天性心臟病患兒，根據(jù)CPB過程中有無輸血指征進(jìn)行輸血或免輸血，根據(jù)有無輸血將患兒分為輸血組和未輸血組，每組各收集40例?；純喝胧衣樽砗蠹棒~精蛋白中和后20 min兩個時(shí)間點(diǎn)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管抽取靜脈血3.6 ml分

14、別注入兩只枸櫞酸抗凝管內(nèi)，每管各含1.8 ml。采用流式細(xì)胞儀檢測兩組患兒血小板表面P-選擇素的表達(dá)以及血小板微粒(PMPs)的水平。光密度比濁法檢測兩組患兒ADP誘導(dǎo)下血小板60s、180s、300s的聚集度、最大聚集度和達(dá)到最大聚集度的時(shí)間。運(yùn)用Taqman探針實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)檢測血漿血小板來源的miR-223、miR-24、miR-126、miR-191的水平。收集兩組患兒術(shù)前一般資料、術(shù)中的重要監(jiān)測指標(biāo)以及術(shù)

15、后出血、血液制品使用量和恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。
　　研究結(jié)果:
　　兩組患兒的身高、年齡、體重及術(shù)前HCT值存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其他一般資料無組間差異(P＞0.05)。兩組患兒術(shù)前P-選擇素及PMPs的水平無明顯組間差異（P＞0.05）。兩組患兒術(shù)后P-選擇素的表達(dá)組間比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但與未輸血組相比，輸血組術(shù)后PMPs的含量明顯升高(P＜0.05)。兩組患兒術(shù)前血漿四種microRNAs

16、的水平無組間差異(P＞0.05)。與未輸血組相比，輸血組術(shù)后血漿四種microRNAs的水平明顯增高（P＜0.05）。兩組患兒術(shù)后60s、180s和300s的血小板聚集度以及最大聚集度均較各組術(shù)前明顯降低(P＜0.05)。兩組患兒術(shù)前血小板聚集功能各參數(shù)組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與未輸血組相比，輸血組術(shù)后180s、300s和最大聚集度明顯降低(P＜0.05)。兩組患兒術(shù)后肝腎功能無差異（P＞0.05）。與未輸血組相比，輸血

17、組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)出血量明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輸血組ICU紅細(xì)胞輸注明顯高于未輸血組，而血小板、血漿及凝血制劑的使用量兩組間無差異(P＞0.05)。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間兩組比較無明顯差異(P＞0.05)。
　　研究結(jié)論:
　　①體外循環(huán)可引起先心病患兒血小板激活，導(dǎo)致術(shù)后血小板功能降低，表現(xiàn)為術(shù)后P-選擇素的水平較術(shù)前明顯增加，血小板聚集度明顯降低，血漿四種血小板miRNAs的水平較

18、術(shù)前明顯增高。②輸血可引起先心病患兒術(shù)后血小板激活增加以及血小板聚集功能的降低。③血漿中的血小板miRNAs相比于血小板表面P-選擇素在某些方面更適合作為血小板激活狀態(tài)的指標(biāo)。④實(shí)施改良節(jié)約用血策略可明顯減少術(shù)后的出血和輸血量，且沒有對患兒術(shù)后早期造成不利影響。
　　第二部分體外循環(huán)實(shí)施無血漿預(yù)充策略對紫紺型先天性心臟病患兒術(shù)后凝血及恢復(fù)狀況的影響
　　研究目的:
　　紫紺型先天性心臟病患兒在體外循環(huán)(CPB)下行矯治

19、術(shù)時(shí)，CPB預(yù)充液中常常預(yù)防性加入新鮮冰凍血漿(FFP)，旨在通過補(bǔ)充一定的凝血因子和纖維蛋白原，減輕術(shù)后凝血功能紊亂。紫紺型患兒被認(rèn)為相比于非紫紺型患兒更有可能從FFP的預(yù)防性輸注中獲得益處。然而，不僅預(yù)防性輸注FFP缺乏循證學(xué)依據(jù)，而且輸注血制品還會引起一系列不良反應(yīng)。因此，闡明FFP的預(yù)防性使用價(jià)值，循證應(yīng)用FFP具有重要的臨床意義。本研究擬觀察FFP預(yù)充或人工膠體佳樂施預(yù)充對紫紺型患兒術(shù)后凝血功能及臨床狀況的影響，以闡明紫紺型患

20、兒CPB中預(yù)防性使用血漿能否產(chǎn)生預(yù)期的臨床效果，并且評價(jià)佳樂施能否安全有效的代替FFP用于紫紺型患兒CPB預(yù)充，為臨床循證應(yīng)用血漿提供新的依據(jù)，也為血液保護(hù)提供新的措施。
　　研究方法:
　　2013年02月至2013年10月，選取100例行先天性心臟病矯治術(shù)的紫紺型患兒納入研究。患兒的年齡在6個月至三歲之間。將所選患兒隨機(jī)分為兩組:佳樂施預(yù)充組（Gelofusine，GEL組）和新鮮冰凍血漿預(yù)充組（FFP組），每組各50例

21、患兒。GEL組CPB管路預(yù)充10～20 ml/kg佳樂施，F(xiàn)FP組CPB管路預(yù)充1～2 U新鮮冰凍血漿。兩組患兒CPB管路均常規(guī)預(yù)充100～200 ml醋酸鈉林格氏液。在麻醉誘導(dǎo)后和魚精蛋白中和后15 min兩個時(shí)間點(diǎn)取血檢測快速TEG（r-TEG）相關(guān)指標(biāo)及功能性纖維蛋白原(FLEV)的含量。記錄術(shù)后肝腎功能，6h、24 h和總的胸液引流量，血液制品和凝血制劑的使用量，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。觀察轉(zhuǎn)后檢測的TEG參

22、數(shù)與術(shù)后出血量的關(guān)系。分析術(shù)前的一般資料和血液學(xué)參數(shù)與術(shù)后出血量的關(guān)系。
　　研究結(jié)果:
　　兩組患兒術(shù)前一般資料無明顯差異(P＞0.05)。兩組患兒轉(zhuǎn)后凝血功能均較各組轉(zhuǎn)前明顯降低，表現(xiàn)為R值明顯增高，MA、MAf、FLEV明顯降低(P＜0.05)。與GEL組相比，F(xiàn)FP組轉(zhuǎn)后纖維蛋白原含量(MAf、FLEV)明顯增高，但兩組凝血因子水平(R)、血小板功能(MAp)及整體凝血功能(MA)均無明顯差異。兩組患兒術(shù)后出血量、血

23、液制品和凝血制劑的使用量均無明顯差異（P＞0.05）。兩組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。魚精蛋白中和后15 min檢測的MA值與術(shù)后早期（6h時(shí)）的出血量呈中度負(fù)相關(guān)（r=-0.624，P＜0.001），與術(shù)后24 h出血量無明顯相關(guān)性（r=-0.115，P=0.279）。簡單線性回歸分析結(jié)果顯示術(shù)后早期出血量與術(shù)前Hb水平呈正相關(guān)（r=0.305，P=0.022），與術(shù)前FLEV水平

24、呈負(fù)相關(guān)（r=-0.468，P=0.003）。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，僅術(shù)前FLEV含量與術(shù)后早期出血量獨(dú)立相關(guān)（r=-0.408，P=0.002）。
　　研究結(jié)論:
　　紫紺型先天性心臟病患兒體外循環(huán)預(yù)充液中加入血漿可以提高術(shù)后纖維蛋白原的水平，但不能明顯降低術(shù)后的出血量和血液制品的使用量，對術(shù)后恢復(fù)也沒有明顯的促進(jìn)作用。因此，在紫紺型先心病體外循環(huán)中不推薦常規(guī)預(yù)充血漿。臨床上科學(xué)合理的使用人工膠體（在推薦劑量范圍內(nèi)并且