血栓內(nèi)微泡介導(dǎo)超聲增強(qiáng)尿激酶溶栓實(shí)驗(yàn)及臨床研究.pdf

1、背景:
　　血栓性疾病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前的治療方式主要是抗凝治療和溶栓治療?？鼓委熌芊乐寡ɡ^續(xù)進(jìn)展，但不能清除已有血栓。溶栓治療主要包括經(jīng)靜脈溶栓和經(jīng)導(dǎo)管溶栓，隨著介入治療的發(fā)展，導(dǎo)管溶栓已廣泛應(yīng)用于臨床。該溶栓方式與系統(tǒng)溶栓相比，能將溶栓藥直接送達(dá)血栓，提高血栓內(nèi)部的藥物濃度，從而提高溶栓率，但有研究發(fā)現(xiàn)該方法的遠(yuǎn)期療效并不明顯優(yōu)于經(jīng)靜脈溶栓。
　　超聲溶栓是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，主要利用超聲的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)及空

2、化效應(yīng)，以空化效應(yīng)為主。而空化效應(yīng)的強(qiáng)度與是否有微泡參與密切相關(guān)。微泡作為空化核，是誘導(dǎo)空化效應(yīng)的關(guān)鍵因素。但大多數(shù)臨床需要救治的血栓均為梗阻性血栓，經(jīng)靜脈注射的微泡無(wú)法進(jìn)入血栓內(nèi)部，造成血栓內(nèi)空化核不足，不利于超聲空化。因此，本研究利用溶栓導(dǎo)管，將微泡送到血栓內(nèi)部，使血栓成為超聲空化的良好靶區(qū)，并結(jié)合治療超聲，實(shí)現(xiàn)血栓內(nèi)微泡介導(dǎo)的超聲溶栓。
　　目的:
　　基礎(chǔ)研究部分，探討血栓內(nèi)微泡介導(dǎo)的超聲對(duì)體外血栓的尿激酶溶栓增強(qiáng)作

3、用，為進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究奠定基礎(chǔ)。臨床研究部分則在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果上，探討經(jīng)導(dǎo)管血栓內(nèi)注射微泡介導(dǎo)的超聲溶栓對(duì)下肢深靜脈血栓的尿激酶溶栓效果，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)該方法法的安全性及有效性。
　　材料與方法:
　　第一部分
　　1.實(shí)驗(yàn)材料:
　　1.1 體外循環(huán)裝置:該裝置由水槽、微量蠕動(dòng)泵和自制模擬體循環(huán)的管道組成，其中循環(huán)管道有側(cè)枝循環(huán)。循環(huán)液為含10％新鮮冰凍牛血漿的磷酸緩沖鹽溶液(Phosphatebuffer s

4、aline，PBS)，流速為5 ml/min。整個(gè)循環(huán)裝置置于37℃恒溫水浴鍋中。水槽底部有2 cm厚的吸聲海綿，用以減少反射波。
　　1.2 超聲溶栓儀:本實(shí)驗(yàn)中使用的超聲溶栓儀為由深圳市威爾德醫(yī)療電子有限公司生產(chǎn)的SL-10型超聲溶栓儀。超聲治療參數(shù)為:頻率2MHz，聲壓708kPa，占空比5％，輻照時(shí)間為10min，超聲治療頭置于血栓正上方5cm處。
　　1.3 血栓制備:在EP管(內(nèi)徑0.9cm)中，先加入5％的氯化

5、鈣溶液33ul，然后加入1ml新鮮牛全血，將EP管靜置于37℃恒溫水浴鍋中溫育3h后取出，用PBS液沖洗3遍，濾紙吸干后待用。共制備血栓50份。
　　1.4 尿激酶:注射用尿激酶粉劑，105 IU/瓶，用0.5ml0.9％氯化鈉注射液將其溶解混勻后備用。
　　1.5 微泡:“脂氟顯”，由新橋醫(yī)院超聲科自制，濃度約為(7-8)×109/ml，采用高速振蕩90s制成脂質(zhì)微泡待用。
　　2.實(shí)驗(yàn)方法:
　　2.1 實(shí)驗(yàn)

6、分組:栓齡3h的牛全血血栓樣品50份，按隨機(jī)數(shù)表平均分為5組，分別為:
　　超聲+微泡+尿激酶(US+MB+UK)組:血栓內(nèi)注射微泡0.02ml(相當(dāng)于0.9-1.7×107 MB)及尿激酶0.1ml（相當(dāng)于2×104IU），外加超聲輻照10 min;
　　超聲+微泡(US+MB)組:血栓內(nèi)注射微泡0.02 ml（相當(dāng)于0.9-1.7×107 MB），外加超聲輻照10 min;
　　超聲+尿激酶(US+UK)組:血栓內(nèi)

7、注射尿激酶0.1ml(相當(dāng)于2×104 IU)，外加超聲輻照10min;
　　單純尿激酶(UK)組，血栓內(nèi)注射尿激酶0.1ml（相當(dāng)于2×104 IU），不給于超聲輻照;
　　對(duì)照(Control)組:本組不給予微泡、尿激酶和超聲輻照，直接放置于循環(huán)管道中10min。
　　2.2 觀(guān)察指標(biāo):
　　溶栓率:按照公式(W1-W2)/W1×100％計(jì)算并比較各組的溶栓率(W1表示處理前血栓質(zhì)量，W2表示處理后血栓質(zhì)量)

8、。
　　HE染色:觀(guān)察各組血栓結(jié)構(gòu)變化，評(píng)價(jià)血栓溶解情況。
　　免疫熒光染色:觀(guān)察各組血栓纖維蛋白熒光染色情況，根據(jù)纖維蛋白熒光分布和強(qiáng)度評(píng)價(jià)血栓溶解效果。
　　第二部分
　　1.研究分組:
　　對(duì)血漿D-D＞500μg/L，且超聲檢查發(fā)現(xiàn)DVT的患者，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)，納入符合要求的25-70歲的急性期內(nèi)(＜14d)下肢中央型或混合型深靜脈血栓患者。該臨床試驗(yàn)在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行。<

9、br>　　試驗(yàn)組:按照入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)，納入符合要求的患者進(jìn)行該臨床試驗(yàn)。受試者在實(shí)施CDT治療的同時(shí)，結(jié)合IMUT方法，觀(guān)察兩者聯(lián)合治療下肢DVT的安全性，并評(píng)價(jià)該方法的有效性。
　　歷史對(duì)照組:根據(jù)研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)，并剔除治療時(shí)間大于10d的患者后，收集該院2014年-2015年期間接受單純CDT治療的患者，作為歷史對(duì)照組。
　　2.儀器及試劑:
　　超聲溶栓儀:同第一部分1.2。超聲治療參數(shù):頻率為1

10、MHz，占空比為1％，聲壓根據(jù)血栓深度調(diào)節(jié)。當(dāng)血栓深度大于或者等于3 cm時(shí)，聲壓設(shè)置為1.0MPa;當(dāng)血栓深度小于3cm時(shí)，聲壓設(shè)置為0.75MPa。
　　溶栓導(dǎo)管:本研究使用美國(guó)Angio Dynamics公司生產(chǎn)的UniFuseTM導(dǎo)管，該導(dǎo)管采用閉塞導(dǎo)絲設(shè)計(jì)和激光切縫技術(shù)。
　　造影劑:本研究使用注射用六氟化硫微泡，即SonoVue(@)。
　　尿激酶:本研究使用注射用尿激酶，2×105 IU支，粉末狀，使用前

11、用生理鹽水配置成50ml。
　　3.試驗(yàn)方法:
　　3.1 試驗(yàn)組:納入研究后，首先經(jīng)腘靜脈順行置入溶栓導(dǎo)管，并采用經(jīng)導(dǎo)管超聲造影方法確定血栓走形和位置，劃線(xiàn)標(biāo)記血栓體表投影，以此作為超聲治療的聲窗;然后實(shí)施血栓內(nèi)微泡介導(dǎo)的超聲溶栓，即借助溶栓導(dǎo)管，在泵注尿激酶的同時(shí)，緩慢地將稀釋后的SonoVue⑧推注到血栓內(nèi)，同時(shí)在血栓的體表投影處給予超聲輻照。SonoVue(@)稀釋4倍，即5ml稀釋到20ml，推注速度為每1.5mi

12、n推注稀釋液1ml。超聲治療頭以每2cm血栓長(zhǎng)度治療1.5min的速度移動(dòng)，直至覆蓋整個(gè)血栓中央部分（從髂外靜脈至腘靜脈部分）為止。每天連續(xù)治療兩次。
　　3.2 歷史對(duì)照組:僅給予單純經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。
　　3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo):
　　3.3.1 安全性評(píng)價(jià):
　　隔天檢測(cè)一次血常規(guī)、凝血功能和D-D，每天觀(guān)察患者有無(wú)咳嗽、胸痛等癥狀，并監(jiān)測(cè)血壓。
　　3.3.2 有效性評(píng)價(jià)
　　溶栓治療時(shí)間:比較試驗(yàn)組

13、和對(duì)照組的治療時(shí)間，以評(píng)價(jià)血栓溶解速度及該方法的有效性。
　　總尿激酶用量:比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的總尿激酶用量，以評(píng)價(jià)該方法的有效性。
　　3.3.3 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)
　　觀(guān)察患者有無(wú)出血、感染、肺栓塞等不良反應(yīng)。
　　結(jié)果:
　　第一部分
　　1.溶栓率:US+MB+UK組為(73.64±14.16)％，US+MB組為(47.97±11.66)％，US+UK組為(57.33±8.65)％，UK組為(50

14、.85±9.63)％，Control組為(29.76±18.06)％。其中US+MB+UK組溶栓率高于其余各組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2.HE染色:US+MB+UK組較其余各組，鏡下血栓溶解灶更多，且邊緣血栓崩裂明顯;其余各組血栓結(jié)構(gòu)仍較致密，尤其是Control組。
　　3.免疫熒光染色:US+MB+UK組可見(jiàn)大量纖維蛋白網(wǎng)斷裂，僅見(jiàn)少量綠色熒光標(biāo)記的纖維蛋白，其余各組綠色熒光明顯，Control組綠

15、色熒光最強(qiáng)。
　　第二部分
　　1.試驗(yàn)組共入組患者14例，歷史對(duì)照組共收集患者23例。試驗(yàn)組與對(duì)照組間性別、年齡及發(fā)病天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　2.試驗(yàn)組1例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，較輕微，轉(zhuǎn)歸好;無(wú)患者出現(xiàn)血常規(guī)及凝血功能明顯異常，無(wú)患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等肺栓塞癥狀。
　　3.試驗(yàn)組治療時(shí)間（5.21±1.53）d，尿激酶總用量（3.91±1.66）×106 IU;對(duì)照組治療時(shí)間（7.65±2.2