腹腔鏡活體供腎切取術(shù)對(duì)腎單位及間質(zhì)影響的實(shí)驗(yàn)與臨床研究.pdf

1、自1954年Murry教授成功實(shí)施第1例孿生兄弟間的腎移植以來(lái)，腎臟移植技術(shù)在世界各地蓬勃開(kāi)展，基礎(chǔ)和臨床研究的學(xué)者們克服了免疫、外科技術(shù)、倫理等諸多難題，使腎臟移植技術(shù)不斷走向完善，從親屬活體腎移植術(shù)成功開(kāi)始到尸體腎移植的推廣，從尸體供腎來(lái)源的日漸短缺到大力倡導(dǎo)親屬活體供腎、腦死亡供腎，從大切口開(kāi)放手術(shù)切腎，到對(duì)供者最小損傷的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)取腎或小切口開(kāi)放技術(shù)取腎等術(shù)式的研究，使供受者的安全性，手術(shù)成功率均進(jìn)一步提高，盡管如此，仍有大

2、量文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)取腎的嚴(yán)重外科并發(fā)癥，腹腔鏡活體供腎移植后DGF，急排等。目前在腎臟移植領(lǐng)域，腹腔鏡活體供腎切取對(duì)供腎的影響一直是業(yè)內(nèi)探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。 LDN對(duì)腎功能的變化可能與下列因素有關(guān)：①供腎熱缺血時(shí)間長(zhǎng)；②氣腹下腹內(nèi)壓增加使腎實(shí)質(zhì)、腎靜脈受到壓迫，腎血流量減少，導(dǎo)致一過(guò)性腎功能不全[1]。③超聲刀頭緊貼腎皮質(zhì)時(shí)的熱傳導(dǎo)效應(yīng)、超聲效應(yīng)，吸引牽開(kāi)器對(duì)腎臟的機(jī)械擠壓牽拉。④腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w等引起腎小球、腎小管病理生

3、理改變?cè)斐梢浦材I功能延遲恢復(fù)。已有報(bào)道不使用氣腹的腹腔鏡技術(shù)，能防止氣腹對(duì)供腎的影響，但對(duì)其臨床應(yīng)用效果還需進(jìn)一步的評(píng)估[2]。研究活體人氣腹對(duì)腎排泄功能的影響至今未找到理想的指標(biāo)。目前以腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)衡量，肌酐清除率常用來(lái)評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率。尿量也常用來(lái)評(píng)估腎功能，但受體內(nèi)總的水鹽平衡影響而非單純腎灌注影響。故其實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均有其局限性。 腹內(nèi)壓增加可使腎實(shí)質(zhì)、腎靜脈受到壓迫，腎血流量減少。早期腎損傷可啟動(dòng)“損傷-炎癥-免疫”反應(yīng)三

4、角，減緩腎功能的恢復(fù)。從理論上講，氣腹下腎血流減少，將誘導(dǎo)腎組織細(xì)胞組織相容性抗原復(fù)合物Ⅱ表達(dá)，增加供腎的免疫原性，使之更易受到淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)和攻擊；CO2被吸收后，交感神經(jīng)激活、細(xì)胞酸化等因素亦可使機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能紊亂，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致移植腎無(wú)功能[3]。此外熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)可能增加炎癥因子的釋放，供腎的炎癥反應(yīng)，對(duì)腎小球、腎小管產(chǎn)生很強(qiáng)的毒副作用。Hamza等[4]在通過(guò)免疫功能的監(jiān)測(cè)觀(guān)察LDN供腎腎功能的變化，發(fā)現(xiàn)S-IL6和S-C

5、RP在術(shù)后一周顯著升高，Hamza等認(rèn)為L(zhǎng)DN氣腹可導(dǎo)致供、受體腎臟的炎性反應(yīng)，但短時(shí)間的供腎熱缺血并不進(jìn)一步增加其應(yīng)激反應(yīng)。盡管氣腹對(duì)腎功能影響的評(píng)價(jià)比較困難，大多數(shù)研究提示在氣腹?fàn)顟B(tài)下腎功能有下降，包括人體和各種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。但其下降的強(qiáng)度與許多因素有關(guān)，而且其下降是短暫的。也有證據(jù)表明氣腹?fàn)顟B(tài)下腎功能雖下降，但當(dāng)氣腹?fàn)顟B(tài)取消時(shí)其腎功能即恢復(fù)正常，故其臨床意義仍不明確。 本研究第一部分:建立腹腔鏡豬活體供腎切取模型：14Kpa

6、CO2氣腹壓（300-360min）組、14Kpa CO2腹壓（60-120 min）組、及模擬開(kāi)放手術(shù)切取腎（60-120 min）組。模擬腹腔鏡下人活體供腎切取術(shù)，采用Storze腹腔鏡系統(tǒng)對(duì)豬活體腎進(jìn)行腎體，輸尿管、腎動(dòng)、靜脈分離，所有試驗(yàn)及對(duì)照組豬均于手術(shù)末切除右腎（以排除后期檢測(cè)左腎功能時(shí)右腎代償?shù)母蓴_）。保留模擬手術(shù)側(cè)腎而不行異體移植（剔除熱、冷缺血及免疫因素影響）。用腎穿刺活檢針取術(shù)始、術(shù)末及術(shù)后30天之術(shù)腎皮質(zhì)組織，分別

7、在光鏡及電鏡下觀(guān)察其組織病理學(xué)及超微結(jié)構(gòu)的變化。對(duì)照組，即模擬開(kāi)放手術(shù)切取腎（60-120 min）組，光鏡觀(guān)察（HE、PAS、PASM染色）：腎小球：內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)濁腫、毛細(xì)血管攀血管腔無(wú)擴(kuò)張。腎小管：腎近曲小管上皮細(xì)胞無(wú)濁腫、管腔無(wú)擴(kuò)張。間質(zhì)：毛細(xì)血管未見(jiàn)充血，無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；電鏡觀(guān)察：腎小球：大小大致正常、系膜細(xì)胞未見(jiàn)增生、系膜間質(zhì)未見(jiàn)增多、無(wú)電子致密物、毛細(xì)血管襻血管基底膜厚度正常、未見(jiàn)電子致密物沉積、血管腔內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)腫脹，上皮細(xì)胞

8、及足突未見(jiàn)異常。腎小管：近曲小管上皮細(xì)胞線(xiàn)粒體未見(jiàn)腫脹、嵴清晰、無(wú)空泡化、微絨毛細(xì)長(zhǎng)、充滿(mǎn)管腔、細(xì)胞核圓形、卵圓形、可見(jiàn)核仁。間質(zhì)：未見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、毛細(xì)血管無(wú)充血、內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)腫脹。結(jié)果說(shuō)明模擬開(kāi)放手術(shù)切取腎（60-120 min）組與14Kpa CO2腹壓（60-120 min）組光鏡及電鏡觀(guān)察病理變化基本一致。而14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組：光鏡觀(guān)察：腎小球：毛細(xì)血管袢血管腔明顯充血、擴(kuò)張、腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)

9、胞濁腫。腎小管：腎近曲小管上皮細(xì)胞濁腫、管腔擴(kuò)張。間質(zhì)：毛細(xì)血管腔輕度充血、擴(kuò)張、間質(zhì)輕度水腫、少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；電鏡觀(guān)察：腎小球：系膜細(xì)胞及系膜區(qū)未見(jiàn)異常、無(wú)電子致密物沉積、毛細(xì)血管襻血管腔擴(kuò)張、其內(nèi)有大量的紅細(xì)胞、血管基底膜厚度正常、無(wú)損傷、無(wú)電子致密物沉積、內(nèi)皮細(xì)胞足突腫脹。腎小管：近曲小管上皮細(xì)胞線(xiàn)粒體明顯腫脹，電子密度增加，可見(jiàn)少量的線(xiàn)粒體嵴斷裂、空泡化、細(xì)胞核圓形或卵圓形、可見(jiàn)核仁、核圓彎曲、異染色質(zhì)增多、邊聚。間質(zhì)：見(jiàn)少量

10、的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。結(jié)果說(shuō)明14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組有明顯病理改變，但術(shù)腎腎小球毛細(xì)血管襻，血管基底膜厚度正常，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和腎近曲小管上皮細(xì)胞未見(jiàn)腫脹（TEM×10000），說(shuō)明腎小球，腎小管損傷尚未至不可逆狀態(tài)，且14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組術(shù)后30天的組織學(xué)檢查顯示光鏡及電鏡下形態(tài)無(wú)明顯病理改變，說(shuō)明組織損傷已修復(fù)。 比較3組間術(shù)后1、15、30天血肌

11、酐平均值，14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組、14Kpa CO2腹壓（60-120 min）組、模擬開(kāi)放手術(shù)切取腎（60-120 min）組分別為Cr1day：158.80±20.28、109.80±10.49、97.50±5.13（F=43.549 P=0.000）；Cr15days：121.40±15.22、101.40±8.33、95.67±11.22（F=10.826 P=0.000）；Cr30days：97.7

12、5±20.00、112.11±12.36、94.00±10.24（F=3.324 P=0.061）。證實(shí)長(zhǎng)時(shí)間高壓氣腹將引起術(shù)后腎功能減退，但上述功能損害是可逆轉(zhuǎn)的。 上述研究提示腹腔鏡微創(chuàng)取腎對(duì)供者本身傷害最小，可作為供腎切取首選術(shù)式，但操作應(yīng)輕柔、盡量降低氣腹壓、盡量縮短手術(shù)時(shí)間。 第二部分:回顧比較臨床實(shí)際工作中開(kāi)放與腔鏡手術(shù)四不同術(shù)式切取的親屬活體供腎，對(duì)有關(guān)指標(biāo)如：手術(shù)時(shí)間、供腎熱缺血時(shí)間、供者術(shù)后住院時(shí)間、住

13、院費(fèi)用、供腎血管長(zhǎng)度、并發(fā)癥進(jìn)等行統(tǒng)計(jì)分析，比較不同術(shù)式的優(yōu)劣。與此同時(shí)為了進(jìn)一步研究對(duì)供腎血管及尿路的評(píng)估手段，采用新型的雙源螺旋CT全時(shí)相螺旋技術(shù)及數(shù)字化血管造影技術(shù)對(duì)血管及尿路成像，術(shù)中逐例驗(yàn)證血管數(shù)量、形態(tài)、走向，與術(shù)前雙源螺旋CT評(píng)估完全一致，提示術(shù)前對(duì)供腎血管、尿路的評(píng)估可首選4D雙源螺旋CT。 第三部分:改良了親屬活體腎移植動(dòng)脈吻合方法：由于活體供腎動(dòng)脈較短且缺乏附帶的血管盤(pán)瓣，故將供腎動(dòng)脈斷端垂直于腎長(zhǎng)軸方向翦成

14、魚(yú)嘴狀，將受者髂外動(dòng)脈縫吊牽起后翦成長(zhǎng)徑與髂外動(dòng)脈長(zhǎng)軸一致的規(guī)則的橢圓形，進(jìn)行改良的擴(kuò)大吻合口的動(dòng)脈端側(cè)吻合，對(duì)復(fù)雜的動(dòng)脈支進(jìn)行拼接組合或髂內(nèi)動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈多支吻合，術(shù)后隨訪(fǎng)無(wú)一例動(dòng)脈吻合口狹窄，提示改良的動(dòng)脈吻合方法是安全可靠的；與此同時(shí)總結(jié)了親屬活體供腎與尸體供腎移植手術(shù)的時(shí)間、受者術(shù)后平均住院日、術(shù)后血肌酐下降速度、術(shù)后DGF、急排、外科并發(fā)癥及近遠(yuǎn)期療效等，結(jié)果表明近期效果：親屬活體腎移植優(yōu)于尸腎移植，術(shù)后一年的人腎存活無(wú)明顯