腹腔鏡活體取腎過程中腎功能保護的研究.pdf

1、目的:世界范圍內(nèi),成功的腎移植是終末期腎病的最佳治療方法。而近10余年來隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的進展,腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(LDN)以其“創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦小”的優(yōu)點,在腎移植中的應用越來越廣泛。但是,研究認為腹腔鏡手術(shù)時較高的腹腔內(nèi)壓會導致腎血流量減少進而造成腎小球濾過率降低,致使取腎手術(shù)容易導致移植腎功能延遲恢復,甚至有不可逆的,其引起損傷的分子機制尚不是很清楚,為了闡明腹腔內(nèi)壓對腎組織損傷的分子機制,尋找保護腎功能的干預措施,本

2、實驗擬建立兔子自體原位腎移植的動物模型,模擬人腎移植手術(shù)的腹腔鏡活體取腎過程及腎移植過程,對比開放與腹腔鏡及腹腔鏡下不同氣壓下取腎手術(shù)方式對移植腎功能的影響并探討其可能機制及尋找干預因素,以期在腹腔鏡活體取腎過程中使移植腎功能得到更好的保護。
　　 方法:選取新西蘭白兔30只,隨機分成5組:A組:開放手術(shù)取腎組,B組:后腹腔鏡氣腹壓力為10mmHg取腎組,C組:后腹腔鏡氣腹壓力為20mmHg取腎組,D組:后腹腔鏡氣腹壓力為10m

3、mHg下靜脈給罌粟堿干預取腎組,E組:后腹腔鏡氣腹壓力為20mmHg下靜脈給罌粟堿干預取腎組。開放手術(shù)取腎組:取腹部切口,無創(chuàng)動脈夾夾閉腎動脈時間為10分鐘后,經(jīng)腎動脈恒壓灌注生理鹽水,至腎臟顏色變白后暫時阻斷腎動、靜脈,壓迫腎動脈穿刺口,采用自制的局部冷保存裝置,將腎臟置于0～4℃H-CA的離體腎臟保存液中,8 h后開放腎動、靜脈使腎臟復灌,復灌前切除右側(cè)腎臟,縫合切口。后腹腔鏡不同壓力下取腎組:采取左側(cè)后腹膜腔二氧化碳充氣,不同(1

4、0、20mmHg)的氣腹壓力下維持4小時,在此4小時內(nèi),完成腎血管的游離,然后在氣腹狀態(tài)下,腹腔鏡操作用無創(chuàng)動脈夾閉合左側(cè)腎動脈10分鐘,去除氣腹壓力,再在開腹手術(shù)下進行左腎臟灌洗、低溫保存等步驟,動脈復灌前切取右腎。腹腔鏡不同壓力同時給予罌粟堿取腎組:手術(shù)過程同后腹腔鏡手術(shù)組,手術(shù)開始前5分鐘靜脈給予罌粟堿5mg,其他步驟不變。72小時后麻醉下收集血樣,開腹取左側(cè)腎臟,分別固定于10％中性福爾馬林液及戊二醛液中,HE染色光鏡下觀察腎小

5、管上皮細胞的形態(tài)變化；透射電鏡觀察腎小管上皮的超微結(jié)構(gòu)變化；用原位末端標記法檢測腎小管上皮的凋亡情況；免疫組織化學的方法檢測腎臟標本中的Bcl-2和Bax基因蛋白的表達水平。
　　 結(jié)果:
　　 1不同組的腎功能的比較
　　 與開放手術(shù)組相比,腹腔鏡各組尿素氮和肌酐均明顯升高(P<0.01)；腹腔鏡高氣壓組與腹腔鏡低氣壓組相比,尿素氮和肌酐均明顯升高(P<0.01)；相同的腹腔氣壓下,罌粟堿干預組與單純腹腔鏡組相

6、比,尿素氮和肌酐均明顯降低(P<0.01)。
　　 2腎組織的形態(tài)學表現(xiàn)
　　 形態(tài)學觀察,光鏡下可見開放手術(shù)組腎小管上皮細胞和間質(zhì)出現(xiàn)水腫,無明顯管型及淤血；而腹腔鏡手術(shù)組腎小管上皮細胞腫脹明顯,出現(xiàn)水樣變性和空泡變性,管腔狹窄,內(nèi)可見管型,間質(zhì)充血水腫并有滲出；而罌粟堿干預組僅見少量腎小管上皮細胞輕度水腫、空泡變性,罕見管型及間質(zhì)充血水腫。
　　 透射電鏡下可見開放手術(shù)組,腎小管上皮細胞基底部基底褶及線粒體排

7、列紊亂；腹腔鏡手術(shù)組,腎小管上皮細胞基底部胞漿水腫,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張,線粒體體形小、數(shù)量減少,腎小管上皮細胞胞質(zhì)濃縮,電子密度增高,胞漿內(nèi)液泡增多；而罌粟堿干預組腎小管上皮細胞損傷不明顯,僅出現(xiàn)胞漿水腫,微絨毛排列紊亂；基底部基底褶及線粒體排列紊亂；偶見胞漿濃縮及胞漿內(nèi)空泡。
　　 3細胞凋亡指數(shù)在不同組別間的比較
　　 與開放手術(shù)組相比,腹腔鏡各組細胞凋亡指數(shù)明顯增加(P<0.01)；腹腔鏡高氣壓組與腹腔鏡低氣壓組相比,細胞

8、凋亡指數(shù)增加；相同的腹腔氣壓下,罌粟堿干預組與單純腹腔鏡組相比,細胞凋亡指數(shù)降低。
　　 4凋亡相關(guān)基因bcl-2和bax在各組中的表達變化
　　 免疫組織化學結(jié)果顯示,與開放手術(shù)組相比,腹腔鏡手術(shù)組各組bcl-2表達增強(P<0.01),bax表達顯著增強(P<0.01),bcl-2/bax比值下降(P<0.01)；且隨著腹腔壓力增加bcl-2/bax比值下降；相同的腹腔氣壓下,罌粟堿干預組能夠上調(diào)Bcl-2蛋白的表達

9、(P<0.01),下調(diào)Bax蛋白表達(P<0.01),bcl-2/bax比值顯著升高(P<0.01)。
　　 結(jié)論:腹腔鏡活體取腎手術(shù)過程中氣腹環(huán)境造成腹內(nèi)壓持續(xù)增高,造成移植腎功能近期損傷發(fā)生率高于開放手術(shù)。適當降低術(shù)中氣腹壓可減輕移植腎功能的損害。腹腔鏡取腎手術(shù)過程中靜脈給予罌粟堿可明顯減輕腎缺血再灌注損傷,降低移植腎功能的近期損傷。同時,罌粟堿可能通過下調(diào)凋亡相關(guān)基因Bax表達,上調(diào)Bcl-2表達,抑制細胞凋亡,從而起到腹