基于系統(tǒng)動力學方法的醫(yī)療費用過快增長問題建模與控制研究.pdf

1、一、研究目的和意義
　　當前,中國社會圍繞著日益增長的醫(yī)療費用使得許多家庭面臨著經(jīng)濟困擾,以及由此引發(fā)的“看病難”等問題成為我國最近一段時期醫(yī)療衛(wèi)生領域存在的突出問題。新醫(yī)改方案中明確提出“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔,切實緩解‘看病難、看病貴’問題”。但是如何認清醫(yī)療費用過快發(fā)展態(tài)勢,明確醫(yī)療費用增長影響因素及作用機制,明確費用控制策略,成為有效控制醫(yī)療費用過快增長迫切需要解決的問題。
　　然而,國內目前對醫(yī)療費用增長機制與控

2、制的研究,多數(shù)缺乏全面、系統(tǒng)地審視醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng),忽略了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整體性、動態(tài)性、系統(tǒng)與外部環(huán)境之間以及系統(tǒng)內部的結構和功能聯(lián)系,多局限對焦點問題進行橫斷面的研究,把醫(yī)療費用的增長作為孤立、靜止的系統(tǒng),未深入分析帶來衛(wèi)生總費用或醫(yī)療費用過快增長的主要原因和根源,問題和根源掩蓋下的利益相關者為追求利益訴求相互博弈的過程,由此研制的醫(yī)療費用的控制策略在局部往往存有效果,但從長期和整體來看,多存在顧此失彼的情況。
　　研究集成系統(tǒng)動力

3、動力學、衛(wèi)生宏觀模型、利益相關者分析、系統(tǒng)論等多種理論與方法,通過聚焦醫(yī)療費用過快增長問題的系統(tǒng)主體并且明確主體關聯(lián),定性定量分析醫(yī)療費用過快增長作用機制,明確醫(yī)療費用過快增長問題發(fā)展態(tài)勢及危害,尋找醫(yī)療費用過快增長控制關鍵要素,研制促進醫(yī)療費用與社會經(jīng)濟均衡發(fā)展的策略思路,為有效控制醫(yī)療費用過快增長和解決廣大居民看病貴等突出問題,實現(xiàn)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標提供科學的依據(jù)。
　　二、材料與方法
　　本研究運用系統(tǒng)

4、論和利益相關者分析方法,確定醫(yī)療費用過快增長問題系統(tǒng)的主體及作用關系;運用定性定量多重論證法論證醫(yī)療費用過快增長問題系統(tǒng)現(xiàn)況及作用機制;運用系統(tǒng)動力學建模方法建立醫(yī)療費用過快增長數(shù)學模型,明確醫(yī)療費用過快增長的發(fā)展態(tài)勢,確定控制費用過快增長的主要影響因素,模擬論證控制策略及效果。
　　資料收集方法包括文獻歸納分析、居民意向調查、衛(wèi)生人員意向調查和基本情況調查、二級資料提取等。采用多階段分層整群隨機抽樣的方法,對山東、江蘇常州、上海

5、嘉定三地居民進行調查,收集居民對醫(yī)療費用過快上漲問題的看法。二級資料主要包括1991-2008年的中國統(tǒng)計年鑒、中國人口統(tǒng)計年鑒、衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費決算資料。
　　三、主要研究結果
　　(一)明確我國醫(yī)療費用過快增長問題系統(tǒng)主體及相互作用關系
　　研究通過文獻及政策分析,系統(tǒng)搜尋醫(yī)療費用過快增長問題相關的利益團體,從搜集的醫(yī)療衛(wèi)生領域政策歸類的利益相關者中,通過焦點小組法明確在中國現(xiàn)行行政組織結構框架下,醫(yī)療費用利益相關者包

6、括:中央及各級地方政府、衛(wèi)生部門、物價部門、財政部門、醫(yī)保部門、藥品監(jiān)管部門、中醫(yī)藥管理部門、發(fā)展計劃部門、工商行政管理部門、人事部門、教育部門、民政部門、農業(yè)部門、人口和計劃生育部門、建設(規(guī)劃)部門、醫(yī)療機構、藥品供應商、醫(yī)療器械供應商、商業(yè)保險公司、衛(wèi)生技術人員、消費者、非政府組織、媒體等。
　　運用利益相關者分析理論,利用米切爾評分表法,經(jīng)過20名專家評分,聚焦醫(yī)療費用相關的關鍵利益團體為:(1)政府部門:包括中央及各級地

7、方政府,主要政府職能部門為衛(wèi)生部門、財政部門、醫(yī)保部門、藥監(jiān)部門及物價部門;(2)醫(yī)療機構;(3)藥品供應商;(4)消費者(患者)。
　　明確醫(yī)療費用相關利益團體的利益訴求,例如政府關心社會穩(wěn)定,擔憂看病貴問題危及社會和諧穩(wěn)定;醫(yī)療機構關心政府財政投入,擔心政府籌資職能萎縮對自身生存的影響;醫(yī)保關注收支平衡、擔心收支失衡;患者關注費用負擔及服務質量;藥品關心自身利潤的獲得等。
　　進一步通過907篇文獻計量分析以及華東地區(qū)3

8、省(市)、12縣(市、區(qū))、49鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生服務機構的3494名衛(wèi)生人員的意向調查論證對醫(yī)療費用過快增長問題的產(chǎn)生與關鍵主體之間的關系進行綜合分析,可知:政府對醫(yī)療機構財政投入不足,醫(yī)療機構將注意力轉向了增加業(yè)務收入上。而政府物價部門對醫(yī)療服務定價方面采取了嚴控的對策。醫(yī)療收費標準不隨物價變動,而且常規(guī)項目收不抵支,新的高精尖項目一般收大于支,另外允許有15％的處方藥品差價。醫(yī)療機構認為在目前政府財政投入不足以及對醫(yī)療服務定價不合理的情況

9、下,獲取藥品進銷差價和收取高額檢查費是自身生存與發(fā)展的主要出路。衛(wèi)生行政部門從本系統(tǒng)的生存和發(fā)展利益出發(fā),對醫(yī)院行為采取默許。醫(yī)療費用快速增長,遠超社會經(jīng)濟和工資收入增長速率,給醫(yī)保部門帶來了收支平衡風險,也給居民帶來了極高的就醫(yī)經(jīng)濟風險。作為降低居民就醫(yī)經(jīng)濟風險的醫(yī)保系統(tǒng)卻未能有效發(fā)揮作用,其存在的“醫(yī)療保障覆蓋率較低,病人自負比例高,導致大部分人群呈現(xiàn)低層次服務、低利用或不堪負擔甚至因病致貧而醫(yī)療費用的過快增長則給居民帶來了極高的就

10、醫(yī)經(jīng)濟風險”成為社會指責的關鍵問題之一。醫(yī)療費用的持續(xù)上漲,再加之醫(yī)保的不完善,使得需方負擔日益加重,醫(yī)療費用過快增長下“看病貴”問題亦成為社會反響強烈的焦點問題。
　　(二)預測醫(yī)療費用系統(tǒng)未來發(fā)展,明確問題態(tài)勢及危害
　　1、醫(yī)療機構財政投入萎縮且日益嚴重
　　不論是基于按1991年的財政補助、以政府財政支出的8％或是以政府財政支出占衛(wèi)生總費用比例在40％為理想投入標準,模擬明顯可見存在財政投入萎縮情況,并且隨著年

11、份的增加,財政投入萎縮日益嚴重。
　　其中,基于按1991年的財政補助水平(55.76％),政府財政對醫(yī)務人員工資的補足,對醫(yī)療機構實際與理想投入進行模擬,按1991年的財政補助水平,2008年理想財政投入為671.7億元,實際財政投入493.3億元,2008年一年的財政缺口有178.4億元,2020、2021年財政投入缺口分別為2199.0億元、2683.0億元。以不同財政投入缺口測算標準研究中,以政府承諾的衛(wèi)生支出占財政支出的

12、8％,以及國際經(jīng)驗推薦的政府財政支出占衛(wèi)生總費用比例在40％左右為宜為投入理想標準,模擬發(fā)現(xiàn)2015年對醫(yī)療機構政府應承擔6665.0-7339.0億元的責任,與預測的政府實際財政投入2654.0億元相比,存在缺口4011.0-4685.0億元。而2020年存在財政投入缺口將達9191.0-10143.0億元。
　　2、物價嚴控下收益率日益下降
　　業(yè)務收入的收益率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢,模擬顯示1991-2021年期間收益率范

13、圍在7.0％-12.5％之間。醫(yī)療機構需要(1/收益率)倍的財政投入萎縮值的業(yè)務收入,收益率越低,意味著需要更多的業(yè)務收入彌補財政投入的不足。
　　3、財政與物價作用下醫(yī)療費用呈現(xiàn)過快增長
　　基于按1991年的財政補助水平,模擬顯示2021年醫(yī)療費用達72419.0億元,其中合理費用為18740.0億元,因財政投入不足而增加的醫(yī)療費用達53680.0億元。因財政投入不足而帶來的醫(yī)療費用增長超出合理的醫(yī)療費用,并且隨著年份的

14、增加,超出越明顯。而不同理想財政投入標準測算缺口下,在目前的財政與物價作用下,模擬顯示,2010-2021年的醫(yī)療費用增加6988.0-43387.0億元。并且醫(yī)療費用年均增長高于社會經(jīng)濟(GDP)增長率,醫(yī)療費用呈現(xiàn)出過快增長的勢頭。
　　4、“多開藥、多做檢查”成為醫(yī)療機構主要行為趨向
　　模擬顯示由于醫(yī)療服務收益極低并呈現(xiàn)負值,醫(yī)療服務多做多虧。醫(yī)療機構四大類收費來源——醫(yī)務人員勞務收費、社會必需常規(guī)服務項目、高新服務

15、項目和藥品中,僅有高新項目和處方藥品可盈利。模擬顯示醫(yī)療機構增加業(yè)務收入主要依賴藥品收入的增加。同時根據(jù)業(yè)務收入為因變量,藥品、檢查化驗和勞務收入作自變量,回歸分析發(fā)現(xiàn),藥品收入和檢查化驗收入對業(yè)務收入的增長貢獻較大,勞務收入所起作用甚微。反映出,現(xiàn)行的財政與物價作用下,為彌補收益,醫(yī)療機構傾向于“多開點藥,多做點檢查”行為。
　　5、醫(yī)療費用過快增長加重居民就醫(yī)負擔、惡化公平性
　　在目前醫(yī)保制度尚不完善的情況下,醫(yī)療費用

16、的過快增長對居民就醫(yī)負擔及費用公平性影響較大。以基于政府投入補足醫(yī)務人員工資的財政投入缺口計算的模型模擬為例,2015年、2021年的年醫(yī)療費用負擔分別達0.0982,0.1091;其中因財政投入不足而帶來的醫(yī)療費用負擔增加分別為0.0657、0.0809。2015年、2020年的家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為0.1316、0.1469,而合理的家庭災難性衛(wèi)生支出為0.1214、0.1262。實際家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率遠超出合理災難性家庭

17、發(fā)生率。醫(yī)療機構業(yè)務收入過快上漲,大幅增加居民的醫(yī)療費用負擔,也加大了災難性家庭發(fā)生率。
　　(三)醫(yī)療費用過快增長作用機制
　　在醫(yī)療費用的不合理增長中,對財政、物價、醫(yī)院自身作用進行模擬發(fā)現(xiàn),財政和物價起著決定性作用,財政承擔40.0％-71.6％;物價承擔40.8％-66.7％,扣除財政和物價影響后,醫(yī)療機構因素在醫(yī)療費用增長中所起的作用一直為12.O％至-38.3％。表現(xiàn)出為應付物價增長和財政萎縮,不得不追求凈收益的

18、增加。雖有一定追求自身利益的傾向,但與財政和物價相比,其本身行為并不是醫(yī)療費用過快增長的最主要原因。
　　結合統(tǒng)計資料數(shù)據(jù)定性定量論證方法以及系統(tǒng)動力學模型論證了醫(yī)療費用過快上漲引發(fā)看病貴等問題的多方作用互動過程:(1)經(jīng)濟發(fā)展優(yōu)先,政府忽視醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展,并改變了服務的福利性質;(2)財政對醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資職能逐步弱化,要求資金自籌、自收自支,迫使醫(yī)療衛(wèi)生機構直接通過服務收費增加收入;(3)物價部門嚴守醫(yī)療服務低收費政策,改革前的

19、降價和改革后限價,導致收費標準扭曲,以藥養(yǎng)醫(yī)、多做檢查等,成為醫(yī)療機構緩解自身困境的被動策略;(4)衛(wèi)生部門亦步亦趨,拓展醫(yī)療機構的服務收費補償渠道;(5)醫(yī)療機構順應宏觀政策,摸索形成了一整套“通過服務收費多收一點”的具體途徑和方法;(6)醫(yī)藥用品業(yè)無序混亂,形成“高價醫(yī)藥用品容易銷售導向,醫(yī)藥用品業(yè)投資少、見效快和獲利高,百業(yè)經(jīng)營醫(yī)藥品”等三大畸形景觀,為看病貴等問題推波助瀾;(7)醫(yī)療保險總體不健全,呈現(xiàn)覆蓋率低、結付水平低,為了

20、收支平衡支付和控費方式僵硬等問題,進一步使得看病貴成為社會關注問題。(四)控制醫(yī)療費用過快增長政策策略及效果
　　運用系統(tǒng)動力學方法構建的SD模型,利用Vensim軟件構建仿真平臺,篩選政策干預靶點,改變系統(tǒng)狀況的行為如政府投入、物價收益率的調整、總額預算、醫(yī)保報銷比例及覆蓋率調整等,以觀察陽性實驗結果的需方的改變情況,為研制優(yōu)化策略提供依據(jù)。干預結果表明,財政投入改變引起的總體次均費用變化是醫(yī)保作用的1.03-2.38倍,而收益

21、率改變作用是醫(yī)保作用的1.18-1.42倍。加大政府對醫(yī)療服務的投入力度、提高業(yè)務收入收益率實現(xiàn)醫(yī)療費用的大幅度降低,可有效控制醫(yī)療費用的過快增長。
　　進一步根據(jù)博弈均衡理論分析明確系統(tǒng)優(yōu)化方向,確保醫(yī)療費用與社會經(jīng)濟發(fā)展同步為著眼點,實現(xiàn)將醫(yī)療費用增長納入社會經(jīng)濟可承受范圍之內。在明確政策干預點的基礎上,模擬實現(xiàn)醫(yī)療費用與社會經(jīng)濟發(fā)展同步的策略,明確適宜的組合策略,并且分析策略效果。
　　1、若以補足工資為標準,調整醫(yī)療

22、服務的財政投入,2015年預計需投入1875.0億元,2020年投入4617.0億元。相比目前業(yè)務收入增速下的財政投入,2015年、2020年所追加投入分別多出414.0億元、1444.0億元。而基于財政支出8％、以政府投入占衛(wèi)生總費用的40％為理想標準測算缺口模擬,若實現(xiàn)醫(yī)療費用增速與GDP齊同,2015年預計需投入3591.0-3610.0億元,2020年投入8518.0-8887.0億元。相比目前業(yè)務收入增速下的財政投入,2015

23、年、2020年所追加投入分別多出937.0-956.0億元、1991.0-2360.0億元。在總額預算基礎上,通過完善財政籌資職能,可確保醫(yī)療費用與社會經(jīng)濟發(fā)展同步。
　　2、若不增加政府籌資,為彌補財政投入萎縮帶來的醫(yī)療機構凈收益損失,需調整業(yè)務收入的收益率。模擬顯示,若按政府投入補助醫(yī)務人員工資收入為標準,總體收益率需從0.0384-0.0525調整至0.0695-0.1060。而以財政支出8％、政府衛(wèi)生支出能夠達到衛(wèi)生總費用

24、的40％為財政投入理想標準計算缺口下,財政投入總體收益率需調整至0.3108-0.3381。
　　3、若保留現(xiàn)行的按項目付費方式,則可通過合理化現(xiàn)行收費標準,確保醫(yī)療機構能通過勞務和常規(guī)檢查等社會必需服務項目獲得合理補償。調整收費標準,提高醫(yī)務人員勞務和常規(guī)檢查等社會必需項目的收益,合理化藥品和高新檢查等收益率,通過提高業(yè)務收入含金量增加了醫(yī)療機構的凈收入,相應(1/收益率)降低業(yè)務收入增長。或者如果變當前的按項目付費為按服務單元

25、付費,即合理設立按服務單元服務收費標準,實行每次就診付費的“包干”,并規(guī)定結余歸己,通過引導醫(yī)療機構主動降低成本而提高收益率即凈收入,必然大幅度降低社會費用負擔。
　　4、通過優(yōu)化策略實施可實現(xiàn)醫(yī)療費用的增長從2015年的25433.0減為19069.0億元,相比財政投入調整前業(yè)務收入減少25.0％;2020年從71920.0億元降至41275.0億元,下降了42.6％。2010-2021年次均費用也可節(jié)省17.4％-53.4％,

26、家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率至2021年可減緩8.0％。
　　四、研究創(chuàng)新之處
　　(一)方法創(chuàng)新
　　運用系統(tǒng)分析方法、衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型來進行醫(yī)療費用增長規(guī)律進行把握,運用利益相關者分析方法明確系統(tǒng)主體及相互關系;數(shù)學模型構建中,運用SD建模方法對時間序列數(shù)據(jù)、增量、存量進行分析與模擬;醫(yī)療費用控制策略研制中將運用系統(tǒng)動力分析方法作為指導,針對性研制解決醫(yī)療費用問題的控制策略,促使系統(tǒng)均衡發(fā)展。
　　(二)結果創(chuàng)新

27、
　　1、運用系統(tǒng)論和利益相關者分析方法明確醫(yī)療費用過快增長問題形成的主體及相互作用關系,為厘清紛繁復雜的系統(tǒng)內部關系提供思路。
　　2、運用定性定量論證方法分析了醫(yī)療費用過快增長主體作用機制,并且運用系統(tǒng)動力方法探討其產(chǎn)生的根源和影響因素,明晰醫(yī)療費用過快增長作用機制,為解決看病貴問題提供有力依據(jù)。
　　3、使用Vensim軟件對模型進行檢驗,并通過仿真和政策干預對現(xiàn)實情況進行動態(tài)模擬。實現(xiàn)首次系統(tǒng)預測醫(yī)療費用的未來