不同頸椎旋轉(zhuǎn)手法的比較及其所致咔噠聲響的臨床研究.pdf

1、頸椎疾病是臨床常見病和多發(fā)病,推拿手法是治療頸椎疾病的有效方法。推拿學(xué)作為一門古老又年輕的中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)科,其手法的廣泛應(yīng)用和明顯滯后的學(xué)科基礎(chǔ)及臨床研究水平形成了鮮明的對比。在頸椎疾病的推拿手法中,最常用的手法是頸椎旋轉(zhuǎn)手法,療效確切,但有一定危險(xiǎn)性。推拿手法流派眾多,各自形成各自的體系,在治療頸椎疾病中都有一定療效,但是迄今沒有相應(yīng)的臨床研究來比較他們之間的療效差異,以消除門戶之見。頸椎旋轉(zhuǎn)手法在操作時(shí),常常會發(fā)出可聞及的咔噠聲響

2、,此聲響是扳法的特別效應(yīng),醫(yī)生和患者往往想當(dāng)然地把此聲響作為旋轉(zhuǎn)手法復(fù)位成功的標(biāo)志,但是至今未有實(shí)驗(yàn)證實(shí)聲響和復(fù)位存在對應(yīng)關(guān)系,即有聲響是否一定意味著復(fù)位,同時(shí)復(fù)位是否一定會有聲響。此外對于患者而言,出現(xiàn)了聲響會有怎樣的心理應(yīng)激反應(yīng),有沒有適當(dāng)?shù)姆椒ㄗ龀鱿鄳?yīng)調(diào)整,這些都缺乏相應(yīng)的研究。
　　 以往對于頸椎旋轉(zhuǎn)手法的研究,在手法療效和聲響作用機(jī)制的探討上,主觀臆測的成分較多。一些涉及推拿問題的基礎(chǔ)科學(xué)研究,仍然處于起步階段。很多基

3、礎(chǔ)研究甚至基于一些想當(dāng)然的生活常識作為出發(fā)點(diǎn),得出的結(jié)論自然置信度較低。在臨床療效的評估上,以往的評估往往局限于對疾病的癥狀和體征的好轉(zhuǎn)的主觀評價(jià),這樣造成了兩個(gè)研究上的缺陷:缺少對疾病本身的相對客觀的可比較的評價(jià)和缺少對患者綜合健康水平的評估。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀性、標(biāo)準(zhǔn)化、可比較和以患者的整體康復(fù)為中心的主旨相違背。
　　 頸椎旋轉(zhuǎn)手法在獲得很好臨床療效的同時(shí),也造成一些醫(yī)源性損傷。這些損傷發(fā)生率不高,其嚴(yán)重程度各異,但負(fù)面影

4、響極大,造成了包括醫(yī)護(hù)人員和接受推拿服務(wù)的人們對推拿學(xué)的偏見,使得他們在接受旋轉(zhuǎn)手法時(shí)存在一定的心理障礙甚至抵觸情緒,對推拿療法的廣泛應(yīng)用有不利影響。
　　 為了預(yù)防頸椎旋轉(zhuǎn)手法造成不必要的醫(yī)療損傷,探討手法引發(fā)的咔噠聲響的實(shí)際意義,有必要對不同門派的頸椎旋轉(zhuǎn)手法以及有無聲響者的療效差異進(jìn)行比較研究,比較他們的疼痛和生存質(zhì)量的改善情況,進(jìn)而對手法所致咔噠聲響進(jìn)行采集分析和比較研究,以評估咔噠聲響的臨床意義。此外,對咔噠聲響的心理

5、應(yīng)激效應(yīng)也應(yīng)做一番研究,以了解聲響對患者有何心理影響,如何進(jìn)行心理干預(yù),為脊柱推拿的配套解釋工作(即中醫(yī)所說的“治神”)提供依據(jù)。為此,本課題試圖從臨床療效分析、臨床試驗(yàn)研究和臨床心理研究三個(gè)角度入手,研究頸椎旋轉(zhuǎn)手法及其產(chǎn)生的咔噠聲響的實(shí)際意義,為進(jìn)一步改進(jìn)頸椎旋轉(zhuǎn)手法提供科學(xué)基礎(chǔ)。
　　 第一部分:臨床療效研究:不同旋轉(zhuǎn)手法治療頸源性頭痛的療效觀察
　　 目的:比較四種不同的頸椎旋轉(zhuǎn)推拿手法治療頸源性頭痛的療效以及對

6、患者生存質(zhì)量的改善情況,并探討有無咔噠聲響者的療效和生存質(zhì)量改善的差異,以了解聲響與療效是否存在關(guān)聯(lián)。
　　 方法:采用隨機(jī)對照的觀察分析方法,病例來自于武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院疼痛康復(fù)中心門診頸源性頭痛患者(患者均簽署知情同意書),參考Siaastad和國際頸源性頭痛研究會提出的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)制定納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照此標(biāo)準(zhǔn)納入病例,根據(jù)首次就診先后順序隨機(jī)分為四組:甲組、乙組、丙組和丁組。隨機(jī)分配方法:按首次就

7、診先后次序編號,凡編號為4m-3(m為正整數(shù))者編入甲組,凡編號為4m-2者編入乙組,編號為4m-1者編入丙組,編號為4m者編入丁組。治療方法:選擇兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的推拿醫(yī)生,一人對四組患者分別實(shí)施掌托端提旋轉(zhuǎn)手法、馮氏定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法、孫氏旋轉(zhuǎn)手法和龍氏旋轉(zhuǎn)手法,旋轉(zhuǎn)手法結(jié)束后,另一人對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化放松手法。手法共進(jìn)行4周,每周3次(隔日或隔2日1次),共12次。在每周第1次治療時(shí),先實(shí)施旋轉(zhuǎn)手法,然后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化放松手法。每周第2、3次治療

8、均只采用放松手法。評價(jià)方法:采用簡化McGill疼痛量表(Short-form McGill PainQuestionnaire,SF-MPQ)評估患者臨床療效和簡化健康狀況量表(short-formhealth survey,SF-36)評價(jià)生存質(zhì)量。在每次旋轉(zhuǎn)手法操作時(shí),由專人記錄有無發(fā)生咔噠聲響。統(tǒng)計(jì)分析方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析,分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)、組內(nèi)自身前后比較(配對t檢驗(yàn))及組間比較t檢驗(yàn),

9、以及基于一般線性模型(GLM)的單因素方差分析。
　　 結(jié)果:各組患者的基線數(shù)據(jù)(性別、年齡、文化程度、低頭習(xí)慣、是否接受推拿治療和病程)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),中醫(yī)癥候分布構(gòu)成比經(jīng)x2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.865),具有可比性。治療前四組患者的疼痛和生存質(zhì)量評分差異無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。治療后四組患者的疼痛和生存質(zhì)量評分差異亦無顯著性意義(P>0.05),四組患者的疼痛和生存質(zhì)量較之治療

10、前均有顯著改善(P<0.05)。在各項(xiàng)指標(biāo)治療前后評分差值的比較上,四組患者組間SF-MPQ評分差值差異均無顯著性意義(P>0.05),在生存質(zhì)量各維度治療前后評分差值差異中,只有生理功能(F=3.826,P=0.013)組間差異有顯著性意義,生理功能改善情況從高到低的順序?yàn)?乙組>丙組>甲組>丁組,其中乙組和甲組之間、乙組和丁組之間差異有顯著性意義(P=0.008和P=0.002),其余各組間差異不顯著。在對有無聲響患者治療前后差值進(jìn)

11、行比較后發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)有無聲響者的SF-MPQ評分差值差異有顯著性意義(t=-2.379,P=0.02)。在生存質(zhì)量各維度評分中,生理職能(t=3.383,P=0.001),軀體疼痛(t=2.047,P=0.044),總體健康(t=14.600,P<0.001),精力(t=2.295,P=0.024)和精神健康(t=2.492,P=0.015)評分差值差異有顯著性意義,其他維度(生理功能、社會功能和情感職能)評分差值差異無顯著性意義。

12、>　　 結(jié)論
　　 ①對于頸源性頭痛而言,四種旋轉(zhuǎn)手法都能起到治療效果,都能改善疼痛癥狀,提高生存質(zhì)量。其中,定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法療效相對較好。
　　 ②復(fù)位時(shí)有咔噠聲響發(fā)生者的其疼痛癥狀和生存質(zhì)量改善要優(yōu)于無聲響者。
　　 第二部分:臨床實(shí)驗(yàn)研究:不同旋轉(zhuǎn)手法所致咔噠聲響的采集與分析
　　 為了比較不同頸椎旋轉(zhuǎn)手法產(chǎn)生咔噠聲響的差異,本課題采用隨機(jī)對照的試驗(yàn)研究方法,對咔噠聲響進(jìn)行了采集和比較分析,共進(jìn)行了兩

13、次試驗(yàn):
　　 試驗(yàn)一:目的:研究兩種頸椎旋轉(zhuǎn)手法作用時(shí)咔噠聲響次數(shù),并進(jìn)行比較分析。
　　 方法:72名健康在校大學(xué)生,隨機(jī)分為兩組:實(shí)驗(yàn)1組和對照1組,均采用先向左后向右扳動的頸椎旋轉(zhuǎn)手法,其中實(shí)驗(yàn)1組施行常規(guī)快速頸椎旋轉(zhuǎn)手法,左右各2次；對照1組施行慢速頸椎旋轉(zhuǎn)手法,左右各2次。間隔一周后進(jìn)行第二輪實(shí)驗(yàn),仍然隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)2組和對照2組,均采用先向右后向左扳動的頸椎旋轉(zhuǎn)手法,其中實(shí)驗(yàn)2組仍施行常規(guī)快速頸椎旋轉(zhuǎn)手

14、法,左右各2次,對照2組仍施行慢速頸椎旋轉(zhuǎn)手法,左右各2次。運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的聲響采集系統(tǒng)對手法所致的咔噠聲響進(jìn)行采集,分析其發(fā)出聲響的數(shù)量,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析,分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)、組內(nèi)自身前后比較(配對t檢驗(yàn))及組間比較t檢驗(yàn)。結(jié)果:第1次旋轉(zhuǎn)時(shí)結(jié)果如下:①在向左和向右旋轉(zhuǎn)至生理極限過程中即有咔噠聲響產(chǎn)生,結(jié)果顯示,向左旋轉(zhuǎn)時(shí),實(shí)驗(yàn)1組和對照1組相比,Z=0.192,P=0.847,實(shí)驗(yàn)

15、2組和對照2組相比,Z=-1.473,P=0.141,向右旋轉(zhuǎn)時(shí),實(shí)驗(yàn)1組和對照1組相比,Z=--0.200,P=0.841,實(shí)驗(yàn)2組和對照2組相比,Z=-1.091,P=0.275,可見各組出現(xiàn)的咔噠聲響次數(shù)差異無顯著性意義；②在亞生理區(qū)內(nèi)繼續(xù)旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的咔噠聲響,結(jié)果顯示,向左旋轉(zhuǎn)時(shí),實(shí)驗(yàn)1組和對照1組相比,Z=-3.422,P=0.001,實(shí)驗(yàn)2組和對照2組相比,Z=-3.402,P=0.001,向右旋轉(zhuǎn)時(shí),實(shí)驗(yàn)1組和對照1組相比,

16、Z=-2.220,P=0.026,實(shí)驗(yàn)2組和對照2組相比,Z=-2.516,P=0.012,可見各組出現(xiàn)的咔噠聲響次數(shù)差異有顯著性意義。③對向左與向右旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)比較,結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)1組在亞生理區(qū)內(nèi)繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的咔噠聲響次數(shù)跟向右旋轉(zhuǎn)相比差異有顯著性意義(Z=-2.297,P=0.022),向右產(chǎn)生的聲響次數(shù)少于向左者；實(shí)驗(yàn)2組在亞生理區(qū)內(nèi)繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的咔噠聲響次數(shù)跟向右旋轉(zhuǎn)相比差異也有顯著性意義(Z=-1.988,P

17、=0.047),向左產(chǎn)生的聲響次數(shù)少于向右者?？梢?實(shí)驗(yàn)組向一側(cè)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)多于緊接著向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響。對照1組在亞生理區(qū)內(nèi)繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的咔噠聲響次數(shù)跟向右旋轉(zhuǎn)相比差異無顯著性意義(Z=-0.315,P=0.753)；對照2組在亞生理區(qū)內(nèi)繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的聲響次數(shù)跟向右旋轉(zhuǎn)相比差異也無顯著性意義(Z=-1.667,P=0.096)?？梢?對照組向一側(cè)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)與緊接著向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)無顯著性差異。第2次重復(fù)

18、實(shí)施頸部旋轉(zhuǎn)手法時(shí)產(chǎn)生咔噠聲響次數(shù)的比較結(jié)果發(fā)現(xiàn),四組受試者在全部操作過程中出現(xiàn)了極少的咔噠聲響,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:①在亞生理區(qū)范圍內(nèi),用短促力實(shí)施快速旋轉(zhuǎn)頸椎能產(chǎn)生較多的咔噠聲響,緩慢旋轉(zhuǎn)頸椎產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)較少；②在亞生理區(qū)范圍內(nèi),用短促力向一側(cè)實(shí)施快速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)要多于緊接著向?qū)?cè)施術(shù)產(chǎn)生的聲響,但向一側(cè)實(shí)施慢速用力旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)要與緊接著向?qū)?cè)施術(shù)產(chǎn)生的聲響差異不顯著；③重復(fù)旋轉(zhuǎn)頸椎產(chǎn)生極少的咔噠聲響。

19、r>　　 試驗(yàn)二:目的:研究不同方式旋轉(zhuǎn)頸椎引發(fā)的咔噠聲響次數(shù),并進(jìn)行比較分析。
　　 方法:96名健康在校大學(xué)生,隨機(jī)均分為四組,分別實(shí)施端提旋轉(zhuǎn)手法、定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法、孫氏旋轉(zhuǎn)手法和單純旋轉(zhuǎn)手法。每名受試者均先向左側(cè)旋轉(zhuǎn),再向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的聲響采集系統(tǒng)對手法所致的咔噠聲響進(jìn)行采集,并對聲響數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)分析方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析,分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)、組間比較采用秩和檢驗(yàn),

20、組間聲響構(gòu)成比分析采用分層x2檢驗(yàn)。
　　 結(jié)果:向左旋轉(zhuǎn)時(shí)四組患者產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)有顯著性差異(x2=9.837,P=0.020),向右旋轉(zhuǎn)時(shí)四組患者產(chǎn)生的咔噠聲響次數(shù)無顯著性差異(x2=5.162,P=0.163)。在向左旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)中,平均聲響次數(shù)由多到少的順序?yàn)?丁組>甲組>丙組>乙組,即單純旋轉(zhuǎn)手法>端提旋轉(zhuǎn)手法>孫氏旋轉(zhuǎn)手法>定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法。在各組內(nèi)部,采用配對資料的秩和檢驗(yàn)對向左和向右旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)進(jìn)行比

21、較,發(fā)現(xiàn)乙組向左和向右旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)差異無顯著性意義(Z=--1.732,P=0.083),甲組、丙組和丁組向左和向右旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的聲響次數(shù)差異均有顯著性意義(分別為Z=-3.000,P=0.003；Z=-2.236,P=0.025；Z=-3.000,P=0.003)。對聲響構(gòu)成比進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),向左旋轉(zhuǎn)時(shí),四組聲響次數(shù)構(gòu)成比比較x2=13.25,P=0.039,表明向左旋轉(zhuǎn)時(shí)四組受試者的聲響構(gòu)成比差異有顯著性意義。向右旋轉(zhuǎn)時(shí),x2=1

22、7.62,P=0.007,表明向右旋轉(zhuǎn)時(shí)四組受試者的聲響構(gòu)成比差異有顯著性意義。對四組受試者的聲響構(gòu)成比差異進(jìn)一步作兩兩比較,只有乙組與丁組和丙組與丁組相比聲響構(gòu)成比差異具有顯著性意義(分別為P=0.008和P=0.005)。
　　 結(jié)論
　　 ①采取軸向牽引下實(shí)施旋轉(zhuǎn)手法出現(xiàn)單次聲響的概率較高,在臨床旋轉(zhuǎn)復(fù)位施術(shù)時(shí)能提高復(fù)位的準(zhǔn)確性,減少無關(guān)聲響；
　　 ②肘托牽引的效用要優(yōu)于掌托牽引；
　　 ③定點(diǎn)旋

23、轉(zhuǎn)手法并不能減少咔噠聲響的發(fā)生,可見定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)施術(shù)只是相對的定點(diǎn),而非精確的定點(diǎn)。
　　 ④快速上提對咔噠聲響次數(shù)并無明顯影響,但快速旋轉(zhuǎn)對聲響次數(shù)有明顯影響。
　　 對兩次試驗(yàn)進(jìn)行綜合討論后還認(rèn)為,咔噠聲響是頸椎椎間小關(guān)節(jié)被動運(yùn)動至接近極限時(shí)出現(xiàn)的伴隨現(xiàn)象。這種現(xiàn)象,在正常和異常的頸椎椎間小關(guān)節(jié)中都可能出現(xiàn)。出現(xiàn)這種聲響后,往往提示關(guān)節(jié)被動活動接近極限,繼續(xù)被動活動可能造成損傷。正常和異常的椎間小關(guān)節(jié)主動或被動活動到一定

24、程度,都可能出現(xiàn)咔噠聲響。這種聲響,可能是正常關(guān)節(jié)受到扳動時(shí)發(fā)出的氣穴現(xiàn)象,也可能是異常關(guān)節(jié)復(fù)位(合臼)時(shí)的伴隨現(xiàn)象。頸椎旋轉(zhuǎn)手法出現(xiàn)咔噠聲響與復(fù)位并無嚴(yán)格的一一對應(yīng)的關(guān)系,可能是復(fù)位成功的標(biāo)志,也可能是與復(fù)位無關(guān)的普通現(xiàn)象。
　　 第三部分:臨床心理研究:旋轉(zhuǎn)手法所致咔噠聲響的心理效應(yīng)研究
　　 目的:探討旋轉(zhuǎn)手法所致咔噠聲響的心理應(yīng)激反應(yīng),并探討心理干預(yù)對這一應(yīng)激反應(yīng)的影響。
　　 方法:采用隨機(jī)對照的觀察分

25、析方法,受試者來自健康在校學(xué)生(患者均簽署知情同意書),使用單純隨機(jī)法,隨機(jī)分為兩組:實(shí)驗(yàn)組(62例)和對照組(63例)。手法操作和心理干預(yù)方法:選擇一名經(jīng)驗(yàn)豐富的推拿醫(yī)生和一名心理醫(yī)生,總共進(jìn)行兩次試驗(yàn)(兩次試驗(yàn)時(shí)間間隔一周)。在兩次試驗(yàn)中推拿醫(yī)生均對實(shí)驗(yàn)組采用實(shí)驗(yàn)組采用掌托端提旋轉(zhuǎn)手法,并產(chǎn)生咔噠聲響(無聲響者將被排除),對照組采用安慰手法,保證不產(chǎn)生咔噠聲響(有聲響者將被排除)。在第一次試驗(yàn)中,心理醫(yī)生對旋轉(zhuǎn)手法及其產(chǎn)生的咔噠聲響

26、不做任何解釋,在第二次試驗(yàn)中,心理醫(yī)生對旋轉(zhuǎn)手法及其產(chǎn)生的咔噠聲響做出解釋。評價(jià)方法:采用應(yīng)激反應(yīng)問卷調(diào)查表(Stress Reaction Questionnaire,SRQ)評估受試者心理應(yīng)激狀態(tài)。統(tǒng)計(jì)方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析,分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)、組內(nèi)自身前后比較(配對t檢驗(yàn))、組間比較t檢驗(yàn)以及x2檢驗(yàn)。
　　 結(jié)果:兩組患者的基線數(shù)據(jù)(性別、年齡、身高、體重)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0

27、5),具有可比性。在第一次試驗(yàn)時(shí),操作前兩組受試者心理應(yīng)激評分差異無顯著性意義(t=0.351,P=0.726),操作后兩組受試者心理應(yīng)激評分差異有顯著性意義(t=3.152,P=0.002),實(shí)驗(yàn)組評分低于對照組。各組操作前后對比發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組操作前后心理應(yīng)激評分差異有顯著性意義(t=5.899,P=0.000),操作后評分較低,對照組操作前后心理應(yīng)激評分差異無顯著性意義(t=1.329,P=0.189)。以上結(jié)果表明,出現(xiàn)咔噠聲響者產(chǎn)

28、生了一定程度的應(yīng)激反應(yīng),無咔噠聲響者基本上無應(yīng)激反應(yīng)。在第二次試驗(yàn)時(shí),操作前兩組受試者心理應(yīng)激評分差異無顯著性意義(t=0.301,P=0.764),操作后兩組受試者心理應(yīng)激評分差異有顯著性意義(t=5.603,P=0.000),實(shí)驗(yàn)組評分高于對照組。各組操作前后對比發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組操作前后心理應(yīng)激評分差異有顯著性意義(t=-20.014,P=0.000),操作后評分較高,對照組操作前后心理應(yīng)激評分差異無顯著性意義(t=-0.992,P=0