基于病種成本測(cè)算的銀川市職工醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制研究.pdf

1、背景：國(guó)內(nèi)總額控制試點(diǎn)始于本世紀(jì)初，目前國(guó)內(nèi)對(duì)總額預(yù)算制度的研究集中于北京、上海等各地試點(diǎn)政策介紹以及效果評(píng)價(jià)，部分研究反映控費(fèi)效果良好，部分研究發(fā)現(xiàn)控費(fèi)效果并不顯著?？傤~預(yù)付制，其重點(diǎn)和難點(diǎn)在于測(cè)定合理的預(yù)算總額，總額測(cè)定得愈合理，就愈能有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，同時(shí)保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。
　　目的：本研究在分析銀川市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制基本運(yùn)行情況的基礎(chǔ)上，研究分析樣本醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)出院患者疾病譜的變化趨勢(shì)和分

2、布規(guī)律，采用階梯分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行科室成本測(cè)算，床日成本/床日費(fèi)用比值法進(jìn)行病種成本測(cè)算，將測(cè)算的病種總成本與現(xiàn)行的按總額預(yù)付補(bǔ)償資金進(jìn)行對(duì)比分析，研究以病種成本測(cè)算為基礎(chǔ)的總額預(yù)付制實(shí)現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制，控制醫(yī)?；鸷侠碇С觯龠M(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化調(diào)整，降低病人疾病負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院管理水平。
　　方法：采用回顧性研究方法確定影響樣本三甲醫(yī)院職工醫(yī)保費(fèi)用的主要疾病譜，采用階梯分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行科室成本測(cè)算，采用床日成本/床日費(fèi)用比值法進(jìn)行病種成本測(cè)算，采用多

3、維細(xì)分法確定總額預(yù)付制的利益相關(guān)者。
　　結(jié)果：
　　1.銀川市實(shí)行總額預(yù)付制的48家定點(diǎn)醫(yī)院，大部分醫(yī)院均透支?？傮w來(lái)看，2013年較2012年次均費(fèi)用、次均醫(yī)保支付、非醫(yī)保支付比例均呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，次均醫(yī)保支付增長(zhǎng)幅度與次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度不成比例，而且次均醫(yī)保支付增長(zhǎng)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于次均費(fèi)用增長(zhǎng)，并沒(méi)有有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。
　　2.通過(guò)病種成本的測(cè)算，2013年樣本醫(yī)院職工全年醫(yī)保支付病種成本總額為9667萬(wàn)元，201

4、3年職工醫(yī)保預(yù)付總額為6808萬(wàn)元，醫(yī)保預(yù)付總額低于醫(yī)保支付病種成本總額2859萬(wàn)元，說(shuō)明醫(yī)保中心撥給醫(yī)院的預(yù)付總額遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)院醫(yī)保支付的病種成本總額，醫(yī)保中心預(yù)付基金的測(cè)算過(guò)低。而全年樣本醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的職工醫(yī)保基金總額為9044萬(wàn)元，醫(yī)保支付病種成本總額高于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保基金總額623萬(wàn)元，原因分析是，樣本醫(yī)院在預(yù)付總額的控制下,為了降低承擔(dān)超支醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院的正常運(yùn)行，在醫(yī)?；鸪У那闆r下會(huì)推諉參保患者，選擇自費(fèi)患者，才把

5、實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保基金總額控制在了9044萬(wàn)元。醫(yī)保中心應(yīng)該撥給樣本醫(yī)院9667萬(wàn)元醫(yī)保基金，醫(yī)院才能保本，才能維持醫(yī)院的基本運(yùn)行。需從政府部門、醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)層面采取措施探究總額預(yù)付制實(shí)現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制。
　　建議：
　　1.完善政府的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，加大政府投入水平。
　　2.財(cái)政部門可參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本測(cè)算確定補(bǔ)助水平。
　　3.完善總額預(yù)付補(bǔ)償方案，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
　　4.總額控制，