Fluency覆膜支架TIPS術(shù)后遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥及其影響因素的臨床研究.pdf

1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是治療肝炎后肝硬化門(mén)脈高壓伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及頑固性腹水的有效手段。其能在短期內(nèi)迅速降低門(mén)脈壓力，有效的達(dá)到止血或緩解腹水的目的。覆膜支架的應(yīng)用，提高了分流通道的通暢率。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)TIPS術(shù)后研究仍大多在前中期，對(duì)遠(yuǎn)期療效及肝功能變化研究較少。本研究通過(guò)一組10年的TIPS術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)Fulen

2、cy覆膜支架TIPS術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥。
　　目的:
　　觀察肝炎后肝硬化門(mén)脈高壓患者使用覆膜支架(Fluency支架，Bard公司)行TIPS術(shù)后長(zhǎng)期肝功能、生存率、支架通暢率、肝性腦病、再出血等臨床療效及并發(fā)癥，并進(jìn)行影響因素分析，以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效和安全性。
　　方法:
　　回顧性收集2005年10月至2015年12月因肝炎后肝硬化門(mén)靜脈高壓伴消化道出血或頑固性腹水于我院介入科行TIPS治療患者369例。

3、根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共252例患者納入我們的研究。其中男性患者176例，女性患者76例。年齡15-81歲，平均(51±12)歲。Child-puhgA級(jí)患者102例，Child-pughB級(jí)患者97例，Child-pughC級(jí)患者53例。所有患者均胃鏡下證實(shí)食管胃底靜脈中-重度曲張。29例術(shù)前曾有單純外科脾切除或脾切除+斷流分流病史。214例有反復(fù)嘔血黑便病史，其中伴隨不同程度腹水86例，頑固性腹水38例。術(shù)后經(jīng)1～120月的隨訪，觀察

4、TIPS術(shù)后分流道失功能、再發(fā)出血、肝性腦病、肝功能變化情況。采用壽命表法繪制術(shù)后1年、2年、3年、4年、5年的生存率、HE發(fā)生率、分流道通暢率、再發(fā)出血發(fā)生率。并采用T檢驗(yàn)、Kaplan-meier等進(jìn)行單因素分析，及Cox回歸分析對(duì)其影響因素進(jìn)行多因素分析。
　　結(jié)果:
　　252例患者均成功完成Fluency覆膜支架TIPS術(shù)，技術(shù)成功率為100％。共植入支架371枚，主覆膜支架252枚（支架6mm41枚、8mm189

5、枚、10mm22枚）。74例在門(mén)脈端接駁支架，均為裸支架。40例在肝靜脈端接駁支架，12例為覆膜支架，28例為裸支架。分流道建立在門(mén)脈右支47例，分流道位于門(mén)脈左支34例，分流道位于分叉處或門(mén)脈主干171例。門(mén)靜脈壓力梯度從術(shù)前(28.2+5.8) mmHg降至術(shù)后(16.7+4.9) mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.7、p＜0.05)。截止2016年1月，本組研究的全部252例患者隨訪時(shí)間為1～120月，平均47.1±14.6月

6、。
　　252例患者發(fā)生分流道失功能共56例，一期總通暢率為77.8％。其術(shù)后1年、2年、3年、4年、5年分流道累積通暢率分別為:97％、88％、80％、78％、78％。53例狹窄患者進(jìn)行了二次介入手術(shù)，術(shù)后3人需反復(fù)介入修正，2人死亡，余48(90.6％)例患者二次手術(shù)之后隨訪期間分流道保持通暢?？傮w二期通暢率為:98.7％。術(shù)前有脾切史(HR:1.63，95％CI:1.54-2.34，P＜0.01)是影響術(shù)后分流道異常的獨(dú)立因

7、素。
　　術(shù)后隨訪期間發(fā)生肝性腦病共69例，發(fā)生率為27.4％。術(shù)后1年、2年、3年、4年、5年累積發(fā)生率分別為:14％、17％、20％、24％、27％。Pearson卡方檢驗(yàn)術(shù)前Child-pugh分級(jí)與術(shù)后肝性腦病發(fā)生率有關(guān)(x2=6.843，p=0.033)。且肝性腦病發(fā)生率隨著Child-pugh分級(jí)增高，有增加趨勢(shì)。支架直徑與肝性腦病發(fā)生率無(wú)關(guān)(x2=2.894，p=0.235)。252例患者中，TIPS手術(shù)分流道建立在

8、門(mén)脈右支共46例，發(fā)生肝性腦病為16例(35.7％)，分流道建立在門(mén)脈左支33例。發(fā)生肝性腦病4例(12.1％)。Log-Rank單因素分析檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.025) cox多因素分析提示術(shù)前肝功能術(shù)前Child-pugh分級(jí)(HR:1.21，95％CI:1.13-2.73，p＜0.01)、支架門(mén)脈位置(HR:1.23，95％CI:1.04-3.35，P＜0.01)是預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生肝性腦病的獨(dú)立因素。
　　隨訪期間再發(fā)出

9、嘔血或（和）黑便共49例，總發(fā)生率為19.4％。其術(shù)后1年、2年、3年、4年、5年再發(fā)出血累積發(fā)生率分別為:7％、15％、19％、19％、19％。Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)分流道失功能(HR:2.01，95％CI:1.02-1.93，P＜0.01)、曲張靜脈栓塞術(shù)(HR:0.89，95％CI:1.81-3.08，P=0.019)是術(shù)后再發(fā)出血獨(dú)立因素。
　　38例頑固性腹水患者行TIPS手術(shù)。術(shù)后3月腹水達(dá)到完全緩解有15例，部分緩解

10、12例，沒(méi)有緩解8例，死亡3例。腹水緩解有效率為:71.1％。在總的隨訪期間內(nèi)，17例患者死亡，死亡率為44.7％。生存分析顯示RA生存率明顯低于EVB(54.3％VS84.1％)。
　　隨訪期間共有198例患者存活，總生存率為78.6％。術(shù)后隨訪1年、2年、3年、4年、5年累積生存率分別為:87％、73％、73％、69％、69％。采用Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前Child-pugh分級(jí)(HR:1.46，95％CI:1.11-2.01，

11、p＜0.01)、并發(fā)腹水(HR:1.74，95％CI:1.023-3.21，P=0.022)是影響術(shù)后生存的獨(dú)立因素。
　　肝功Child-pughA級(jí)患者，術(shù)后1月、6月、12月Child-pugh評(píng)分比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。Child-pughB級(jí)患者術(shù)后1月、6月、12月Child-pugh評(píng)分比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.5)。 Child-pughC級(jí)患者術(shù)后1月、6月Child-pugh評(píng)

12、分比術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.5)。支架位于門(mén)脈左支組術(shù)后1月、6月、12月、24月較位于門(mén)脈右支組Child-pugh評(píng)分較低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。直徑＜8mm組術(shù)后1月、6月較直徑≥8mm組Child-pugh評(píng)分較低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。余時(shí)間段差異未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　1、TIPS是肝炎后肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的有效治療方法，其能迅速控制靜脈曲張破裂出血，有效緩解頑

13、固性腹水癥狀。術(shù)前Child-pugh分級(jí)以及是否并發(fā)腹水是影響術(shù)后遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立因素。但頑固性腹水TIPS術(shù)后遠(yuǎn)期生存分析率明顯低于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者。
　　2、TIPS術(shù)后的通道的一期總通暢率為77.8％。術(shù)前有脾切史是影響術(shù)后分流道異常的獨(dú)立因素。一旦發(fā)現(xiàn)分流道異常，需要行通道的再次開(kāi)通，總體二期通暢率為:98.7％。支架失功能是TIPS術(shù)后再出血最主要原因。TIPS術(shù)聯(lián)合曲張靜脈栓塞術(shù)比單純TIPS再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)低

14、。
　　3、術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率為27.4％。術(shù)前Child-pugh分級(jí)越高，術(shù)后HE發(fā)生率越高，且隨Child-pugh分?jǐn)?shù)增加，HE發(fā)生率有增加趨勢(shì)。支架位于門(mén)脈右支比左支發(fā)生肝性腦病概率高。
　　4、TIPS術(shù)后前期肝功能會(huì)一定損傷，但中遠(yuǎn)期對(duì)肝功能未有明顯影響。支架位置及直徑也是影響術(shù)后肝功能的重要因素。
　　5、本研究可見(jiàn)TIPS術(shù)后遠(yuǎn)期HE，分流道失功能、再發(fā)出血及死亡率等仍逐漸遞增。所以TIPS術(shù)后對(duì)患