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文檔簡(jiǎn)介
1、背景:老年人社區(qū)獲得性肺炎(CornmunitY—acquired prleumonia,CAP)為臨床常見(jiàn)疾病,發(fā)病率和死亡率均較高,影響其預(yù)后的岡素也較多。日前對(duì)其預(yù)后進(jìn)行分析的研究多見(jiàn)于國(guó)外文獻(xiàn)尤其是基于西醫(yī)干預(yù)模式下的報(bào)道。近年來(lái),同類研究在國(guó)內(nèi)也逐漸受到關(guān)注。大量研究認(rèn)為中醫(yī)藥治療老年CAP具有較好療效,但有關(guān)療效影響兇素及其預(yù)后評(píng)估的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。兇此,探索影響辨證治療老年CAP臨床療效的相關(guān)岡素及其預(yù)后評(píng)估研究,對(duì)于提高中
2、醫(yī)藥辨證治療的水平具有重要意義。
目的:探索影響辨證治療老年人CAP臨床療效的相關(guān)因素,為建立預(yù)測(cè)本病臨床結(jié)局的工具提供依據(jù)。
方法:采用前瞻性的系列病例分析,觀察2006年12月到2008年12月期間來(lái)源于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院四所醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院部收治的年齡≥45歲的確診為CAP的患者。入院后,在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上,冉根據(jù)中醫(yī)辨證采用不
3、同的治療措施,即風(fēng)熱襲肺證應(yīng)用銀翹散加減,外寒內(nèi)熱證應(yīng)用麻杏石甘湯臺(tái)清金化痰湯加減,痰熱壅肺證應(yīng)用麻杏石-甘湯合貝母瓜蔞散加減,痰濕壅肺證應(yīng)用半夏厚樸湯合三_了養(yǎng)親湯加減,肺脾氣虛證應(yīng)用參苓白術(shù)散加減,氣陰兩虛證應(yīng)用生脈散合沙參麥冬湯加減,熱陷心包證應(yīng)用清營(yíng)湯合犀角地黃湯加減,邪陷正脫證之陰竭者應(yīng)用生脈散加味,陽(yáng)脫者應(yīng)用四逆加人參湯加味。共納入80個(gè)分析岡素,主要結(jié)局為患者入院第14天時(shí)或未滿14天出院時(shí)的臨床痊愈或未痊愈狀態(tài)。在患者入
4、院24小時(shí)內(nèi)采集所需要數(shù)據(jù),塒部分指標(biāo)在入院第4天、第7天、第14天動(dòng)態(tài)觀察記錄,隨訪結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效判定。分析時(shí)首先進(jìn)行數(shù)據(jù)整理:①缺失值的替代、多中心差異的校正、定量資料的處理(A組:未轉(zhuǎn)化;B組:經(jīng)受試者工作曲線[Receiver operating Curve,ROC]分析轉(zhuǎn)化為二分類數(shù)據(jù):C組:經(jīng)簡(jiǎn)單分層轉(zhuǎn)化為多分類數(shù)據(jù))。②依據(jù)患者入院時(shí)病情嚴(yán)重度分為2組,即所有病情程度的肺炎組(簡(jiǎn)稱肺炎組)和中重病情程度的肺炎組(簡(jiǎn)稱中重組
5、)。③在上述2組數(shù)據(jù)中,冉分別依據(jù)患者年齡各自分為3個(gè)不同組別:中老年組(≥45歲)、老年前期組(45-59歲)、老年組(≥60歲)。采用單岡素分析和多因索分析結(jié)合的方法進(jìn)行相關(guān)影響因素分析。建立預(yù)后工具時(shí),采用多因素分析、ROC分析和單向方差分析結(jié)合的方法。
結(jié)果:共完成400。例(年齡:67.48±11.535,女性:46%)肺炎組病人觀察,其中老年組293例,老年前期組1 07例。中重組31 5例,其中老年組232例
6、,老年前期組83例。
1 影響臨床結(jié)局的相關(guān)因素分析運(yùn)用二分類Logistic回歸分析模型,以臨床痊愈和未痊愈結(jié)局為因變量,經(jīng)分析:
1.1肺炎組分析結(jié)果1.1.1 中老年組分析結(jié)果:A組有呼吸率、貧血、精神混亂、中心共4個(gè)變量,B組有呼吸率、血紅蛋白、血尿素氮、精神混亂、中心共5個(gè)變量,C組有貧血、精神混亂、中心共3個(gè)變量進(jìn)入模型且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(下同)。
1.1.2 老年組分析結(jié)果:A組為貧
7、血、濕噦音、中心、PSl分級(jí)共4個(gè)變量,B組為C反應(yīng)蛋白、貧血、濕噦音、中心、PSl分級(jí)共5個(gè)變量,C組為貧血、濕噦音、中心、PSl分級(jí)共4個(gè)變量。
1.1.3 老年前期組分析結(jié)果:A組為中心、病情程度共2個(gè)變量,B組為中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、血尿素氮、中心共3個(gè)變量,C組為中心、教育程度、病情程度共3個(gè)變量。
1.2中重組分析結(jié)果1.2.1 中老年組分析結(jié)果:A組為收縮壓、貧血、精神混亂、中心共4個(gè)變量,B組為體
8、重指數(shù)、血紅蛋白、血尿素氮、動(dòng)脈血氧分壓、精神混亂、中心共6個(gè)變量,C組為收縮壓、動(dòng)脈血氧分壓、貧血、精神混亂、中心共5個(gè)變量。
1.2.2 老年組分析結(jié)果:A組為呼吸率、收縮壓、貧血、精神混亂、濕哆音、PSl分級(jí)共6個(gè)變量,B組為呼吸率、動(dòng)脈血氧分壓、住院費(fèi)用、貧血、精神混亂、濕噦音共6個(gè)變量,C組為呼吸率、動(dòng)脈血氧分壓、貧血、精神混亂、濕哆音共5個(gè)變量。
1.2.3 老年前期組分析結(jié)果:A組和B組均為白蛋
9、白1個(gè)變量,C組為住院費(fèi)用共1個(gè)變量。
2 工具的建立、分級(jí)和評(píng)價(jià)2.1工具的建立以影響肺炎組CAP患者預(yù)后因素為基礎(chǔ),經(jīng)多因素分析顯示,呼吸率(A組數(shù)據(jù))的升高、血尿素氨(B組數(shù)據(jù))的升高、貧血、精神混亂四個(gè)變量進(jìn)八模型且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,擬以此建立預(yù)測(cè)工具。
經(jīng)權(quán)重計(jì)算對(duì)各變量賦值,呼吸率的計(jì)分為呼吸率的定量數(shù)值、血尿素氮的計(jì)分為10分、貧血的計(jì)分為lO分、精神混亂的計(jì)分為10分,將四個(gè)變量的積分相加即為預(yù)
10、后工具.ACUR(貧血[Aneroia]、精神混亂[Confusion]、血尿素氮[bloodUrea nitrogen]標(biāo)化值>0.024、呼吸率[Respiratory rate])的總得分。為了提高工具臨床操作的簡(jiǎn)便性,又提出ACR預(yù)后工具(貧血[Aneroia]、精神混亂[Confusion]、呼吸率[Respiratory rate])。
2.2工具的分級(jí)在工具得分定量判斷的基礎(chǔ)上,以一定得分范圍內(nèi)未痊愈例數(shù)占該
11、范圍內(nèi)總例數(shù)的比例為分級(jí)依據(jù),ACUR工具分為4級(jí):I級(jí)(得分<20)、II級(jí)(20-29)、Ⅲ級(jí)(30-41)、Ⅳ級(jí)(>41),對(duì)應(yīng)的未痊愈率分別為42.1%.50.0%、59.9%-68.0%、80.2%-94.3%、100.0%。ACR工具分為4級(jí):I級(jí)(<20)、II級(jí)(20-25)、III級(jí)(26-33)、Ⅳ級(jí)(>33),對(duì)應(yīng)的未痊愈率分別為36.7%-54.5%、6 1.3%-73.7%、80.9%-96.4%、97.9%-
12、100.0%。
2.3工具的評(píng)價(jià) ACUR對(duì)6個(gè)組別的判斷能力分別為:肺炎組中老年組(AreaUnder the Curve[AUC]:0.745:95%confidence interval[CI]:0.693-0.797)、肺炎組老年組(AUC:0.721:CI:0.657-0.784)、肺炎組老年前期組(AUC:0.809;
CI:0.726-0.893)、中重組中老年組(AUC:0.757:CI:0.
13、697-0.8 1 6)、中重組老年組(AUC:0.746;CI:0.676-0.8 16)、中重組老年前期組(AUC:0.806;CI:0.701-0.911)。
ACR對(duì)6個(gè)組別的判斷能力分別為:肺炎組中老年組(AUC:0.747;CI:O.695-0.800)、肺炎組老年組(AUC:0.726:CI:0.66 1-0.790)、肺炎組老年前期組(AUC:0.795;CI:0.711-0.878)、中重組中老年組(AU
14、C:0.769:CI:0.708-0.829)、中重組老年組(AUC:0.756;CI:0.684-0.828)、中重組老年前期組(AUC:0.820;CI:0.723-0.917)。
AC[JR和ACR工具對(duì)結(jié)局的判斷能力一致(P=1.000),且均和CURB65分級(jí)、CRB65分級(jí)、PSl分級(jí)、LRTl分級(jí)之間存在顯著差異,而后四個(gè)預(yù)后工具之間對(duì)本臨床結(jié)局的判斷能力無(wú)顯著差異。
結(jié)論:
1
15、影響辨證治療老年和老年前期CAP患者臨床療效的相關(guān)因素
1.1所有老年和老年前期CAP患者臨床結(jié)局的影響因素呼吸率和血尿素氨的升高,血紅蛋白的下降,貧血、精神混亂共5個(gè)因素是影響中老年人肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;C反應(yīng)蛋白和PSl分級(jí)的升高,貧血、濕哆音共4個(gè)因素是影響老年人肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素:中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、血尿素氨和病情程度的升高,小于大專的教育程度共4個(gè)因素是影響老年前期肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
1
16、.2中重病情程度老年和老年前期CAP患者臨床結(jié)局的影響因素血尿素氮的升高,體重指數(shù)、收縮壓、血紅蛋白和動(dòng)脈血氧分壓的下降,貧血、精神混亂共7個(gè)因素是影響中重病情程度中老年人肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;呼吸率和PSl分級(jí)的升高,收縮壓和動(dòng)脈血氧分壓的下降,貧血、精神混亂、濕哆音共7個(gè)因素是影響中重病情程度老年人肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素:白蛋白的下降共1個(gè)因素是影響中重病情程度老年前期肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
1.3年齡年齡差別雖然
17、在獨(dú)立危險(xiǎn)因素中未出現(xiàn),但是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、既往相關(guān)研究結(jié)果及本研究中不同年齡組危險(xiǎn)因素不同的情況,認(rèn)為不能輕易排除年齡對(duì)本病預(yù)后結(jié)局的影響。
2 預(yù)測(cè)辨證治療老年和老年前期CAP臨床結(jié)局的工具所建立的.ACUR、ACR預(yù)后工具是可行的,能夠較好預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者臨床治療結(jié)局。ACUR預(yù)后工具可以較好判斷高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)后結(jié)局,但是操作較復(fù)雜;ACR預(yù)后工具操作方便,但在判斷高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)后結(jié)局方面欠靈敏。
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