影響辨證治療老年人肺炎臨床療效相關(guān)因素分析.pdf

1、背景：老年人社區(qū)獲得性肺炎(CornmunitY—acquired prleumonia，CAP)為臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病率和死亡率均較高，影響其預(yù)后的岡素也較多。日前對(duì)其預(yù)后進(jìn)行分析的研究多見(jiàn)于國(guó)外文獻(xiàn)尤其是基于西醫(yī)干預(yù)模式下的報(bào)道。近年來(lái)，同類研究在國(guó)內(nèi)也逐漸受到關(guān)注。大量研究認(rèn)為中醫(yī)藥治療老年CAP具有較好療效，但有關(guān)療效影響兇素及其預(yù)后評(píng)估的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。兇此，探索影響辨證治療老年CAP臨床療效的相關(guān)岡素及其預(yù)后評(píng)估研究，對(duì)于提高中

2、醫(yī)藥辨證治療的水平具有重要意義。
　　 目的：探索影響辨證治療老年人CAP臨床療效的相關(guān)因素，為建立預(yù)測(cè)本病臨床結(jié)局的工具提供依據(jù)。
　　 方法：采用前瞻性的系列病例分析，觀察2006年12月到2008年12月期間來(lái)源于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院四所醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院部收治的年齡≥45歲的確診為CAP的患者。入院后，在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，冉根據(jù)中醫(yī)辨證采用不

3、同的治療措施，即風(fēng)熱襲肺證應(yīng)用銀翹散加減，外寒內(nèi)熱證應(yīng)用麻杏石甘湯臺(tái)清金化痰湯加減，痰熱壅肺證應(yīng)用麻杏石-甘湯合貝母瓜蔞散加減，痰濕壅肺證應(yīng)用半夏厚樸湯合三_了養(yǎng)親湯加減，肺脾氣虛證應(yīng)用參苓白術(shù)散加減，氣陰兩虛證應(yīng)用生脈散合沙參麥冬湯加減，熱陷心包證應(yīng)用清營(yíng)湯合犀角地黃湯加減，邪陷正脫證之陰竭者應(yīng)用生脈散加味，陽(yáng)脫者應(yīng)用四逆加人參湯加味。共納入80個(gè)分析岡素，主要結(jié)局為患者入院第14天時(shí)或未滿14天出院時(shí)的臨床痊愈或未痊愈狀態(tài)。在患者入

4、院24小時(shí)內(nèi)采集所需要數(shù)據(jù)，塒部分指標(biāo)在入院第4天、第7天、第14天動(dòng)態(tài)觀察記錄，隨訪結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效判定。分析時(shí)首先進(jìn)行數(shù)據(jù)整理：①缺失值的替代、多中心差異的校正、定量資料的處理(A組：未轉(zhuǎn)化；B組：經(jīng)受試者工作曲線[Receiver operating Curve，ROC]分析轉(zhuǎn)化為二分類數(shù)據(jù)：C組：經(jīng)簡(jiǎn)單分層轉(zhuǎn)化為多分類數(shù)據(jù))。②依據(jù)患者入院時(shí)病情嚴(yán)重度分為2組，即所有病情程度的肺炎組(簡(jiǎn)稱肺炎組)和中重病情程度的肺炎組(簡(jiǎn)稱中重組

5、)。③在上述2組數(shù)據(jù)中，冉分別依據(jù)患者年齡各自分為3個(gè)不同組別：中老年組(≥45歲)、老年前期組(45-59歲)、老年組(≥60歲)。采用單岡素分析和多因索分析結(jié)合的方法進(jìn)行相關(guān)影響因素分析。建立預(yù)后工具時(shí)，采用多因素分析、ROC分析和單向方差分析結(jié)合的方法。
　　 結(jié)果：共完成400。例(年齡：67.48±11.535，女性：46％)肺炎組病人觀察，其中老年組293例，老年前期組1 07例。中重組31 5例，其中老年組232例

6、，老年前期組83例。
　　 1 影響臨床結(jié)局的相關(guān)因素分析運(yùn)用二分類Logistic回歸分析模型，以臨床痊愈和未痊愈結(jié)局為因變量，經(jīng)分析：
　　 1.1肺炎組分析結(jié)果1.1.1 中老年組分析結(jié)果：A組有呼吸率、貧血、精神混亂、中心共4個(gè)變量，B組有呼吸率、血紅蛋白、血尿素氮、精神混亂、中心共5個(gè)變量，C組有貧血、精神混亂、中心共3個(gè)變量進(jìn)入模型且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(下同)。
　　 1.1.2 老年組分析結(jié)果：A組為貧

7、血、濕噦音、中心、PSl分級(jí)共4個(gè)變量，B組為C反應(yīng)蛋白、貧血、濕噦音、中心、PSl分級(jí)共5個(gè)變量，C組為貧血、濕噦音、中心、PSl分級(jí)共4個(gè)變量。
　　 1.1.3 老年前期組分析結(jié)果：A組為中心、病情程度共2個(gè)變量，B組為中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、血尿素氮、中心共3個(gè)變量，C組為中心、教育程度、病情程度共3個(gè)變量。
　　 1.2中重組分析結(jié)果1.2.1 中老年組分析結(jié)果：A組為收縮壓、貧血、精神混亂、中心共4個(gè)變量，B組為體

8、重指數(shù)、血紅蛋白、血尿素氮、動(dòng)脈血氧分壓、精神混亂、中心共6個(gè)變量，C組為收縮壓、動(dòng)脈血氧分壓、貧血、精神混亂、中心共5個(gè)變量。
　　 1.2.2 老年組分析結(jié)果：A組為呼吸率、收縮壓、貧血、精神混亂、濕哆音、PSl分級(jí)共6個(gè)變量，B組為呼吸率、動(dòng)脈血氧分壓、住院費(fèi)用、貧血、精神混亂、濕噦音共6個(gè)變量，C組為呼吸率、動(dòng)脈血氧分壓、貧血、精神混亂、濕哆音共5個(gè)變量。
　　 1.2.3 老年前期組分析結(jié)果：A組和B組均為白蛋

9、白1個(gè)變量，C組為住院費(fèi)用共1個(gè)變量。
　　 2 工具的建立、分級(jí)和評(píng)價(jià)2.1工具的建立以影響肺炎組CAP患者預(yù)后因素為基礎(chǔ)，經(jīng)多因素分析顯示，呼吸率(A組數(shù)據(jù))的升高、血尿素氨(B組數(shù)據(jù))的升高、貧血、精神混亂四個(gè)變量進(jìn)八模型且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擬以此建立預(yù)測(cè)工具。
　　 經(jīng)權(quán)重計(jì)算對(duì)各變量賦值，呼吸率的計(jì)分為呼吸率的定量數(shù)值、血尿素氮的計(jì)分為10分、貧血的計(jì)分為lO分、精神混亂的計(jì)分為10分，將四個(gè)變量的積分相加即為預(yù)

10、后工具.ACUR(貧血[Aneroia]、精神混亂[Confusion]、血尿素氮[bloodUrea nitrogen]標(biāo)化值>0.024、呼吸率[Respiratory rate])的總得分。為了提高工具臨床操作的簡(jiǎn)便性，又提出ACR預(yù)后工具(貧血[Aneroia]、精神混亂[Confusion]、呼吸率[Respiratory rate])。
　　 2.2工具的分級(jí)在工具得分定量判斷的基礎(chǔ)上，以一定得分范圍內(nèi)未痊愈例數(shù)占該

11、范圍內(nèi)總例數(shù)的比例為分級(jí)依據(jù)，ACUR工具分為4級(jí)：I級(jí)(得分<20)、II級(jí)(20-29)、Ⅲ級(jí)(30-41)、Ⅳ級(jí)(>41)，對(duì)應(yīng)的未痊愈率分別為42.1％.50.0％、59.9％-68.0％、80.2％-94.3％、100.0％。ACR工具分為4級(jí)：I級(jí)(<20)、II級(jí)(20-25)、III級(jí)(26-33)、Ⅳ級(jí)(>33)，對(duì)應(yīng)的未痊愈率分別為36.7％-54.5％、6 1.3％-73.7％、80.9％-96.4％、97.9％-

12、100.0％。
　　 2.3工具的評(píng)價(jià) ACUR對(duì)6個(gè)組別的判斷能力分別為：肺炎組中老年組(AreaUnder the Curve[AUC]：0.745：95％confidence interval[CI]：0.693-0.797)、肺炎組老年組(AUC：0.721：CI：0.657-0.784)、肺炎組老年前期組(AUC：0.809；
　　 CI：0.726-0.893)、中重組中老年組(AUC：0.757：CI：0.

13、697-0.8 1 6)、中重組老年組(AUC：0.746；CI：0.676-0.8 16)、中重組老年前期組(AUC：0.806；CI：0.701-0.911)。
　　 ACR對(duì)6個(gè)組別的判斷能力分別為：肺炎組中老年組(AUC：0.747；CI：O.695-0.800)、肺炎組老年組(AUC：0.726：CI：0.66 1-0.790)、肺炎組老年前期組(AUC：0.795；CI：0.711-0.878)、中重組中老年組(AU

14、C：0.769：CI：0.708-0.829)、中重組老年組(AUC：0.756；CI：0.684-0.828)、中重組老年前期組(AUC：0.820；CI：0.723-0.917)。
　　 AC[JR和ACR工具對(duì)結(jié)局的判斷能力一致(P=1.000)，且均和CURB65分級(jí)、CRB65分級(jí)、PSl分級(jí)、LRTl分級(jí)之間存在顯著差異，而后四個(gè)預(yù)后工具之間對(duì)本臨床結(jié)局的判斷能力無(wú)顯著差異。
　　 結(jié)論：
　　 1

15、影響辨證治療老年和老年前期CAP患者臨床療效的相關(guān)因素
　　 1.1所有老年和老年前期CAP患者臨床結(jié)局的影響因素呼吸率和血尿素氨的升高，血紅蛋白的下降，貧血、精神混亂共5個(gè)因素是影響中老年人肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；C反應(yīng)蛋白和PSl分級(jí)的升高，貧血、濕哆音共4個(gè)因素是影響老年人肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、血尿素氨和病情程度的升高，小于大專的教育程度共4個(gè)因素是影響老年前期肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 1

16、.2中重病情程度老年和老年前期CAP患者臨床結(jié)局的影響因素血尿素氮的升高，體重指數(shù)、收縮壓、血紅蛋白和動(dòng)脈血氧分壓的下降，貧血、精神混亂共7個(gè)因素是影響中重病情程度中老年人肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；呼吸率和PSl分級(jí)的升高，收縮壓和動(dòng)脈血氧分壓的下降，貧血、精神混亂、濕哆音共7個(gè)因素是影響中重病情程度老年人肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：白蛋白的下降共1個(gè)因素是影響中重病情程度老年前期肺炎療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 1.3年齡年齡差別雖然

17、在獨(dú)立危險(xiǎn)因素中未出現(xiàn)，但是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、既往相關(guān)研究結(jié)果及本研究中不同年齡組危險(xiǎn)因素不同的情況，認(rèn)為不能輕易排除年齡對(duì)本病預(yù)后結(jié)局的影響。
　　 2 預(yù)測(cè)辨證治療老年和老年前期CAP臨床結(jié)局的工具所建立的.ACUR、ACR預(yù)后工具是可行的，能夠較好預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者臨床治療結(jié)局。ACUR預(yù)后工具可以較好判斷高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)后結(jié)局，但是操作較復(fù)雜；ACR預(yù)后工具操作方便，但在判斷高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)后結(jié)局方面欠靈敏。
　　 謹(jǐn)慎