控制心率對(duì)缺血性心肌病和擴(kuò)張型心肌病患者預(yù)后的影響.pdf

1、背景：
　　缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy, ICM）和擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是兩種常見的心肌病類型。在臨床上,兩者都表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心功能不全、各種類型的心律失常和病情進(jìn)行性加重等特點(diǎn),常需要借助彩色多普勒超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography, CAG)檢查才能鑒別。但兩者具有不同的病因、病理生理、治療方法和預(yù)后。心室重塑

2、是ICM和 DCM患者發(fā)生心力衰竭的基本機(jī)制。當(dāng)患者出現(xiàn)心功能不全時(shí)，機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)處于長(zhǎng)期過度激活狀態(tài)，產(chǎn)生過多的兒茶酚胺類物質(zhì)及血管緊張素II（AngII），直接損傷心肌，導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡或壞死，心肌間質(zhì)纖維化增生，促進(jìn)心室重塑的發(fā)生發(fā)展，最終導(dǎo)致心功能惡化。因此抑制過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS，抑制心室重塑是治療心力衰竭的關(guān)鍵。
　　心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)節(jié)后纖維末

3、梢釋放的兒茶酚胺類物質(zhì)作用于心肌細(xì)胞膜上的β1受體，使心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)。研究表明，心率是心血管疾病發(fā)病和死亡的重要因素且是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，獨(dú)立于血脂、血糖、吸煙、飲酒等因素之外，控制心率可以顯著減少心血管疾病患者的死亡率、再入院率、心衰發(fā)生率，改善預(yù)后。2008年 ESC指南建議：心力衰竭患者的心率最好控制在55～60次/分[1]。
　　過去觀點(diǎn)認(rèn)為β受體阻滯劑（β-blocker,β-b）通過抑制交感神經(jīng)和阻斷心肌細(xì)胞膜上

4、的β1受體而抑制心臟收縮，會(huì)加重心衰患者的心功能惡化而禁用于心力衰竭患者。但近年的臨床研究表明,合理使用β-b可有效改善心力衰竭患者的預(yù)后。
　　β-b已從治療心力衰竭的禁忌藥轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)治療中必需的一部分。β-b一方面通過抑制交感神經(jīng)興奮性，減少兒茶酚胺的產(chǎn)生，減少對(duì)心肌β1受體的刺激，另一方面直接阻斷心肌細(xì)胞膜上的β1受體，共同減慢心率，改善心肌細(xì)胞能量代謝，減少兒茶酚胺對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用；通過阻斷腎球旁細(xì)胞膜上的β1受體，抑

5、制RAAS活性，減少AngII及醛固酮的生成，減輕水鈉潴留及對(duì)心臟的毒性作用；β-b還可以修復(fù)心力衰竭時(shí)由于交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致下調(diào)和功能受損的β1受體，使之功能恢復(fù)并上調(diào)，增加其敏感性[2]，增強(qiáng)對(duì)正性肌力藥物的反應(yīng)，增強(qiáng)心肌收縮力。
　　ICM和DCM是由兩種不同原因所導(dǎo)致的心力衰竭，通過應(yīng)用同一種類的β-b使二者的心率達(dá)到目標(biāo)心率（即國(guó)內(nèi)外指南普遍建議的最佳心率:55-60次/分），二者的預(yù)后有無差別？目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于這方面的

6、研究較少。
　　目的：
　　本研究擬應(yīng)用琥珀酸美托洛爾緩釋片使ICM和DCM患者的心率達(dá)到目標(biāo)心率（即55-60次/分），通過觀察1年時(shí)的死亡率，惡性心律失常（室速、室顫、室撲）發(fā)生率（因惡性心律失常死亡的病人按死亡病例計(jì)算），并發(fā)癥（糖尿病、胰島素抵抗、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能不全、急性缺血性腦卒中、心室附壁血栓）發(fā)生率，再入院率，左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diamet

7、er, LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF)、氮末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro Brain natriuretic peptide, NT-proBNP)及血壓等指標(biāo)來評(píng)估二者的預(yù)后。
　　方法：
　　收集2011年1月至2014年1月在我科住院治療的ICM及DCM患者共284人，其中ICM患者162人，DCM患者122人。入選標(biāo)準(zhǔn)符

8、合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和心肌病診斷與治療建議工作組2007年聯(lián)合發(fā)布的《心肌病診斷與治療建議》[3]。所有患者入院后均完善血壓、常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖和 CAG檢查及 NT-proBNP、血糖、肌酐、甲狀腺激素等生化檢查，當(dāng)患者空腹血漿血糖（FPG）＞6.1mmol/l時(shí)進(jìn)一步行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及血胰島素測(cè)定。所有患者均給予單硝酸異山梨酯緩釋片、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、ACEI/ARB治療。ICM患者同時(shí)

9、給予阿司匹林腸溶片及瑞舒伐他汀片治療。有栓塞風(fēng)險(xiǎn)的 DCM患者同時(shí)服用阿司匹林腸溶片預(yù)防栓塞[4]，血脂異常時(shí)同時(shí)服用瑞舒伐他汀片[5]。達(dá)到干體重時(shí)給予β-b（琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg阿斯利康制藥有限公司）控制心室率，初始劑量依心率及心功能狀態(tài)而定。出院時(shí)復(fù)查血壓、心率、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖和NT-proBNP，最后入選心率控制至55-60次/分的ICM和DCM患者共139人作為研究樣本。其中ICM患者75人，并且這部分病人均

10、未行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療；DCM患者64人。出院后每4周復(fù)查一次血壓、心率、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖及NT-proBNP、血糖、肌酐、甲狀腺素等生化檢查，依據(jù)心率和心功能情況調(diào)整琥珀酸美托洛爾緩釋片劑量，使心率維持于55-60次/分范圍，對(duì)治療中出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、心室率低于50次/分的患者琥珀酸美托洛爾緩釋片減量或逐漸停用[6]。共隨訪1年。
　　采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟

11、件。計(jì)量資料需經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)并符合正態(tài)性及方差齊性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（?x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（％）表示，采用?2檢驗(yàn)或連續(xù)校正法或 Fisher確切概率法。以死亡率為因變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)， P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1、兩組間基本臨床資料：ICM患者的平均年齡明顯大于DCM患者（P＝0.000），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

12、義。而兩組患者的性別比例、平均患病年數(shù)、吸煙率、飲酒率等一般臨床資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LVEDD、LVEF、NT-proBNP、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等指標(biāo)間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；阿司匹林腸溶片及他汀類藥物服用率在 ICM患者高于 DCM患者（P=0.000，P=0.000），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他藥物的服用情況在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2、住院期間經(jīng)過治療：I

13、CM患者和DCM患者的NT-proBNP值均明顯降低（P＝0.000, P＝0.000），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者的LVEDD、LVEF值雖然均較入院時(shí)有所改善，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ICM患者的SBP較入院時(shí)升高（P＝0.000），而DBP無明顯變化（P＞0.05）；DCM患者的SBP、DBP與入院時(shí)相比均無明顯變化（P＞0.05）。
　　3、出院時(shí)兩組患者進(jìn)行比較：ICM患者阿斯匹林腸溶片及瑞舒伐他汀片的

14、服用率明顯高于DCM患者（P＝0.000, P＝0.000）,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而其他藥物包括琥珀酸美托洛爾緩釋片的服用情況在兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其余各項(xiàng)觀察指標(biāo)在兩組患者之間的差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　4、隨訪1年結(jié)束，與出院時(shí)相比：ICM患者的LVEDD、LVEF、NT-proBNP均得到明顯改善（P＝0.000, P＝0.000, P＝0.005），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SBP、D

15、BP與出院時(shí)相比無明顯改變（P＞0.05）；DCM患者的LVEDD、LVEF也均得到改善（P＝0.016, P＝0.012），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但NT-proBNP、SBP和DBP與出院時(shí)相比均無明顯改變（P＞0.05）；兩組患者的服藥情況有所調(diào)整，但與出院時(shí)相比變化不明顯（P＞0.05）。
　　5、隨訪1年結(jié)束時(shí)，兩組患者進(jìn)行比較： ICM患者的死亡率、心室附壁血栓形成率、再入院率、LVEDD及NT-proBNP低于DCM患者

16、（P＝0.035, P＝0.037, P＝0.039, P＝0.029, P＝0.039），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ICM患者的LVEF、SBP、阿司匹林腸溶片及瑞舒伐他汀片服用率均高于DCM患者（P＝0.000, P＝0.043, P＝0.000, P＝0.000），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余各項(xiàng)觀察指標(biāo)在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　6、以死亡為因變量進(jìn)行二元 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：患病年數(shù)和 LVED

17、D是ICM患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＝0.012, OR=1.594;P=0.045, OR=1.564）;患病年數(shù)和 DBP是 DCM患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＝0.010, OR=4.263; P=0.007, OR=1.321）。
　　結(jié)論：
　　使用琥珀酸美托洛爾緩釋片將 ICM和 DCM患者的心率控制于55-60次/分，經(jīng)過1年的隨訪，二者的心功能均得到改善，但I(xiàn)CM患者較DCM患者改善更明顯，預(yù)后更好。控制心率在ICM患