燒傷早期血小板變化趨勢及原因分析.pdf

1、背景:在創(chuàng)傷、感染和缺氧等情況下,血管收縮、血管壁完整性受損、血流減慢,從而暴露了血管壁上的膠原蛋白。在膠質(zhì)、外源性ADP等物質(zhì)的趨化激活后,血小板趨向于損傷的局部,并通過黏附、聚集作用,與血細胞共同形成凝血塊止血；同時,血小板還能夠釋放多種物質(zhì)進一步促進血管收縮、血小板聚集、血栓形成等,從而完成一系列的生理功能；此外,血小板還可以分泌一些細胞因子趨化其他血細胞的遷移,促進局部組織的修復。燒傷創(chuàng)面的愈合包括炎癥反應、細胞增殖和組織塑型等

2、病理生理過程,其中生長因子起著重要的調(diào)控作用。血小板對患者的病情轉(zhuǎn)歸及預后有著重要的作用。 在近30年的救治過程中,我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有的重度燒傷病人都會出現(xiàn)血小板減低癥狀。目前對燒傷后血小板降低的原因的研究大部分還停留在理論層面上,沒有一個明確的統(tǒng)計學分析來證實血小板降低的確切原因。本文通過對既往病例的統(tǒng)計以及對部分在院病人的血液學檢查統(tǒng)計,得出統(tǒng)計學結(jié)論,進一步分析血小板減低的原因。 目的: 1.通過對過去27年

3、大面積燒傷患者(燒傷面積>80％TBSA)的燒傷早期(休克期-第一次切削痂、植皮手術(shù)后)血小板降低的趨勢的統(tǒng)計,探討治療過程、燒傷程度、以及干預措施對患者血小板降低的影響,及血小板降低程度與患者預后之間的相關(guān)性聯(lián)系； 2.通過對近一年入院燒傷面積>30％TBSA的患者血清中的炎癥介質(zhì)及血小板計數(shù)的檢測,進行統(tǒng)計學分析,討論兩者之間的關(guān)系,由此分析燒傷后感染對血小板降低之間的關(guān)系。 第一部分燒傷早期血小板降低原因分析

4、 通過對1980年1月1日至2007年12月31日傷后48小時以內(nèi)入院的燒傷面積>80％的患者共114名進行統(tǒng)計,進行多重統(tǒng)計分析： 1、明確燒傷總面積及三度燒傷面積與患者血小板降低之間是否存在相關(guān)性； 2、按患者血小板計數(shù)最低值將病人分成三組,分析個組間患者出現(xiàn)出血癥狀的比率是否有差異； 3、按是否采取成分輸血分為2組,分別進行統(tǒng)計學分析； 4、按切削痂手術(shù)面積分組,比較各組病人手術(shù)前后血小板變化程度

5、,判斷切削痂面積對血小板計數(shù)的影響；5、按治療過程中是否應用生長激素、雄激素分別分為2組,比較應用生長激素、雄激素對患者血小板計數(shù)的影響；資料采用SPSS統(tǒng)計軟件分析,對于兩組定量資料比較采用t檢驗,方差不齊采用t檢驗,兩組不全是正態(tài)資料的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān),影響血小板最低值因素的探討采用多元線性回歸分析,分析影響預后的因素采用非條件多因素logistic回歸分析,得出統(tǒng)計學結(jié)論。 第二部分炎癥對燒傷后血小板減

6、少的關(guān)系 從2007年7月至2008年5月長海醫(yī)院住院的病人中取14名燒傷面積>30％的患者,分別在燒傷后1、3、5、7、10、14天患者的血標本,采用ELISA法測定IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及CRP濃度。觀察細胞因子在燒傷后隨時間變化的趨勢。同一天抽取患者血液樣本行血常規(guī)檢驗,觀察患者血小板變化的規(guī)律。IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及CRP試劑盒購于深圳晶美生物工程有限公司。所有操作步驟均按說明書

7、進行。 統(tǒng)計學方法：采用非條件多因素logistic回歸分析,判斷血小板降低與各炎癥介質(zhì)間是否存在相關(guān)關(guān)系。 研究結(jié)果: 第一部分:27年來所有嚴重燒傷的患者都出現(xiàn)了血小板降低癥狀,平均血小板水平為：(50.12±26.33)×1099/L,患者開始出現(xiàn)血小板降低(血小板計數(shù)<100×109/L)的平均天數(shù)為：3.28±1.05,最低血小板計數(shù)平均出現(xiàn)在第6.50±1.66天；患者預后(死亡,治愈)與血小板最低值

8、行非條件多因素logistic回歸分析,得到血小板最低值、血小板維持低水平天數(shù)、血小板出現(xiàn)最低天數(shù)之間存在關(guān)聯(lián)；按Spearman秩相關(guān)分析,血小板降低程度與燒傷面積、三度燒傷面積均呈負相關(guān),相關(guān)系數(shù)r1=-0.344 r2=-0.384(p均小于0.001);采用成分輸血后血小板最低值平均數(shù)為(44.47±25.26)×109/L,未采用成分輸血患者的血小板最低值為：(71.31±26.65)×109/L,兩組間存在顯著的統(tǒng)計學差異；

9、應用生長激素治療組血小板平均值(69.77±29.69)×109/L,未使用生長激素組血小板平均值為(57.82±20.81)×109/L,二者存在顯著的統(tǒng)計學差異；將三者進行多元線性回歸分析,三者均對血小板最低值有影響：是否應用生長激素、是否成分輸血、燒傷面積對血小板降低的相關(guān)系數(shù)分別為：13.756、-1.935、-25.967；按手術(shù)切削價面積分為3組,手術(shù)面積<30％TBSA的患者與其他2組患者間存在明顯差異；51％的患者出現(xiàn)了

10、明顯的出血癥狀(便血、肉眼血尿、嘔血、咯血),不同血小板計數(shù)最低值分組間患者的出血比率無統(tǒng)計學差異。以血小板最低值為因變量,以年齡、性別、燒傷后切削痂面積、燒傷總面積、三度燒傷面積、是否應用生長激素、是否應用雄激素為自變量,進行逐步回歸分析,發(fā)現(xiàn)三度燒傷面積越大、成分輸血、沒用應用生長激素者血小板最低值越低。 第二部分：IL-1b、CRP、IL-6與血小板呈負相關(guān),IL-10與血小板呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為-4.714、-0.3

11、82、-0.466,1.285,IL-8與血小板相關(guān)性不顯著。 研究結(jié)論： 1、1)嚴重燒傷患者會出現(xiàn)血小板明降低癥狀,傷后第三天左右血小板計數(shù)開始＜100×109/L,在第七天左右下降到最低值,血小板變化可能從一定程度上預示患者的愈后； 2)患者的病情與患者血小板開始降低時間、血小板恢復時間、血小板最低值出現(xiàn)的時間均有相關(guān)性,病情越重,出現(xiàn)血小板降低越早,血小板降低程度越低,恢復的時間越晚。同時,血小板的變化直

12、接影響患者病程的轉(zhuǎn)歸； 3)、手術(shù)面積的大小直接影響患者血小板降低的值,面積＜30％TBSA的切削痂手術(shù)對患者血小板的影響程度明顯低于面積＞30％TBSA的手術(shù)； 4)應用成分輸血的患者血小板降低程度明顯高于輸全血的患者； 5)應用生長激素能夠緩解血小板降低的程度； 6)血小板減少癥將導致明顯出血癥狀,但血小板減少的程度與初學癥狀出現(xiàn)的概率之間無明顯的相關(guān)性。 2、燒傷后感染對血小板的影響是明顯的