我國城鄉(xiāng)居民大病保險的運行機制及保障效果研究.pdf

1、自城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險先后建立以來，我國已初步形成廣覆蓋、?；?、多層次的醫(yī)療保險體系，人民“病有所醫(yī)”的愿望得以實現(xiàn)。但由于基本醫(yī)療保險體系長期追求“?；尽钡哪繕?，致使居民大病保障需求仍然較高，“因病致貧、因病返貧”等問題突顯。在此背景下，城鄉(xiāng)居民大病保險制度（以下簡稱“大病保險”）應(yīng)運而生，其在經(jīng)營主體、籌資機制、保障機制、管理服務(wù)等方面的創(chuàng)新，成功吸引了各地在全國范圍內(nèi)展開廣泛試點。截止201

2、4年底，我國大陸31個省份全部正式出臺了大病保險的實施方案，在政策的持續(xù)推進下，大病保險最終于2015年底實現(xiàn)了制度全覆蓋的目標。數(shù)十家商業(yè)保險機構(gòu)在全國327個縣市參與大病保險承辦服務(wù)，共覆蓋9.2億城鄉(xiāng)居民，累計有345萬大病患者直接受益，報銷比例平均提高了10-15個百分點。大病保險無疑成為大病患者的福音，也是政府關(guān)注重視的民生工程，但其畢竟是一項新事物，各地在摸索推進過程中暴露了不少的問題，這些問題持續(xù)考驗著新制度的持久性和穩(wěn)定

3、性。因此，深入剖析現(xiàn)行大病保險的運行體系，發(fā)現(xiàn)其全面推進過程中的阻力問題，并結(jié)合實際提出具有可操作性的政策建議，對完善我國大病保險并維持其健康發(fā)展具有重要意義。
　　因此，本文的研究主要解決以下這五個問題:什么是大病保險——其在實踐中如何運行——其保障效果如何——存在哪些問題——如何進行完善。沿著這一主線，全文共分為五章，其中第一、二章回答第一個問題，第三章回答第二個問題，第四章回答上述第三、第四個問題，最后一章則解決第五個問題。

4、具體而言，各章思路和主要內(nèi)容如下:
　　第一章，導(dǎo)論。主要包括研究背景及意義、國內(nèi)外文獻綜述和與本文相關(guān)的其他問題三部分。研究背景及意義主要闡明筆者選題的原因;國內(nèi)外文獻綜述是對迄今為止國外、國內(nèi)相關(guān)大病保險研究文獻的梳理與總結(jié)，是本文研究的理論基礎(chǔ);第三部分是對本文的研究方法、創(chuàng)新與不足之處做了簡要介紹。
　　第二章，城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展的背景分析。為確定研究方向，理清分析思路，本文首先對與研究大病保險有關(guān)的概念進行了解釋

5、，包括“城鄉(xiāng)居民大病保險”、“基本醫(yī)療保險”、“一站式即時結(jié)算服務(wù)”的具體涵義。其次，根據(jù)國家頒布的政策文件和各地的探索實踐情況，筆者將大病保險的發(fā)展歷程分為三個階段，分別是制度雛形階段、全面試點階段和推進完善階段，并指出目前我國大病保險的運行正處于推進完善階段。最后，本文從實際出發(fā)，認為大病保險的開展具有充足的動力，原因在于當前大病保障需求仍然較高，引入市場機制能發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢、提高制度效率、實現(xiàn)互助共贏，再加上部分地區(qū)的先行探索，積累

6、了廣泛的試點經(jīng)驗，為制度的順利開展奠定了堅實基礎(chǔ)。
　　第三章，城鄉(xiāng)居民大病保險的運行機制概述。盡管大病保險已實現(xiàn)了制度的全覆蓋目標，但由于經(jīng)濟水平的差異性和制度發(fā)展的非均衡性，各地在大病保險的運行過程中也出現(xiàn)了制度不統(tǒng)一的現(xiàn)象。筆者對比31個省份的實施方案，從籌資機制、保障水平、管理服務(wù)三個層次出發(fā)，囊括對制度籌資來源、籌資標準、保障對象、保障范圍、起付線、封頂線、支付比例、統(tǒng)籌層次、盈虧分擔等方面的全面剖析。
　　第四章

7、，城鄉(xiāng)居民大病保險的保障效果評析——以浙江、青海、安徽為例?？紤]到制度不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)難搜集、評價標準難擬定等問題，要從全國層面對大病保障效果進行評析顯然不太現(xiàn)實。為了使事實清楚、數(shù)據(jù)可靠、評價有效，本文遂從地理區(qū)位、運行模式、存在問題具有代表性及數(shù)據(jù)的可獲得性出發(fā)，選取了浙江、青海、安徽三個典型地區(qū)，結(jié)合其社會經(jīng)濟發(fā)展情況和基本醫(yī)療保險、大病保險的實施情況來分析其大病保險的保障效果。最后，對三個典型地區(qū)大病保險運行存在的問題進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)

8、這些問題也正是我國大病保險推進過程中亟待解決的阻力問題，主要體現(xiàn)在制度本身設(shè)計具有缺陷、與保險公司長期合作存在障礙、缺乏協(xié)同推進機制這三個方面。
　　第五章，推進城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展的對策建議。為保證大病保險制度的持續(xù)穩(wěn)定運行，亟待做出政策調(diào)整和體系完善，筆者結(jié)合以上分析，建議從制度本身、保險公司、協(xié)同機制三方面入手。對于制度本身，要優(yōu)化其運行機制，完善制度籌資體系，合理確定保障范圍，科學(xué)厘定保障水平，聯(lián)動提高統(tǒng)籌層次;保險公司方

9、面，要積極探索與其長期合作，具體需做到嚴格限制準入門檻，適當延長服務(wù)年限，將“保本微利”落到實處，并建立動態(tài)的獎懲機制;協(xié)同機制上要注重相關(guān)主體間的分工協(xié)作，推進制度整合與政策協(xié)調(diào)，同時完善相關(guān)配套設(shè)施。
　　本文的創(chuàng)新之處在于:選題上，把握了社保政策的時事熱點，我國城鄉(xiāng)居民大病保險制度正處在推進完善階段，對現(xiàn)行大病保險的運行體系進行深入剖析并發(fā)現(xiàn)其行進過程中的阻力問題，最后提出可行的對策建議，對完善我國城鄉(xiāng)居民大病保險具有重要意