臨床評(píng)分量表及血清學(xué)標(biāo)記物對(duì)深靜脈血栓診斷和治療的臨床意義.pdf

1、本研究采用ROC曲線分析及其他診斷評(píng)價(jià)指標(biāo)分析比較Wells評(píng)分、St.André評(píng)分、Kahn評(píng)分和Constans評(píng)分對(duì)下肢DVT的診斷價(jià)值，探討臨床評(píng)分量表的可能性評(píng)估與血清標(biāo)志物相結(jié)合的診斷策略在疑診下肢DVT患者確診中的有效性和安全性。運(yùn)用規(guī)范化的客觀的診斷流程接診患者，不僅有利于提高診斷準(zhǔn)確性，而且可以降低醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本研究還通過測定急性下肢中央型（髂股型）DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓過程中患者血漿D-二聚體和P-選擇

2、素濃度，探討兩者的變化規(guī)律及其與療效的關(guān)系，指導(dǎo)和判斷溶栓治療效果，及時(shí)有效了解血栓溶解情況。
　　第一部分 疑診深靜脈血栓患者臨床可能性和血清標(biāo)記物的診斷價(jià)值研究
　　目的：探討比較臨床評(píng)分量表、血清學(xué)標(biāo)記物單項(xiàng)及聯(lián)合試驗(yàn)對(duì)疑診下肢深靜脈血栓(DVT)患者的診斷價(jià)值。
　　方法：以下肢血管彩超、CT或靜脈造影作為診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)176例疑診下肢DVT的患者進(jìn)行Wells評(píng)分、St.André評(píng)分、Kahn評(píng)分和

3、Constans評(píng)分等四種量表評(píng)分，同時(shí)檢測患者血漿中D-二聚體、P-選擇素、CRP和FIB的濃度。分別計(jì)算和比較臨床評(píng)分量表、血清標(biāo)記物單項(xiàng)和聯(lián)合試驗(yàn)診斷下肢DVT的靈敏度、特異度、PPV、NPV和ROC曲線下面積，評(píng)估它們對(duì)疑診DVT患者的診斷價(jià)值。
　　結(jié)果：(1)本研究采用二分類法進(jìn)行分組，以＜2分為DVT不可能組，≥2分為DVT可能組。Wells評(píng)分診斷下肢DVT的靈敏度為100％，特異度為16.8％，PPV為32.9％

4、，NPV為100％，約登指數(shù)為36.8％; St.André評(píng)分和Kahn評(píng)分預(yù)測價(jià)值相似，St.André評(píng)分上述指標(biāo)分別為11.7％，88.8％，30.0％，71.1％，0.5％，而Kahn評(píng)分上述指標(biāo)分別為21.6％、89.6％，45.8％，73.7％，11.2％; Constans評(píng)分診斷DVT的靈敏度為96.1％，特異度為45.4％，PPV和NPV分別為42.2％和96.7％，約登指數(shù)為42.5％。四個(gè)量表ROC曲線下面積分別

5、為:0.697、0.516、0.600和0.796。
　　(2)DVT患者D-二聚體、P-選擇素水平[(16.58±14.79)μg/mL、(134.30±46.68)ng/mL]明顯高于非DVT患者[(5.05±19.81)μg/mL、(80.86±29.61)ng/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;DVT患者和非DVT患者的CRP和FIB水平分別為[(38.44±49.94)g/L，(3.57±1.03)g/L VS(

6、26.56±44.72)g/L，(3.67±3.05)g/L]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);(3)以D-二聚體檢測值＜0.5μg/mL為陰性，≥0.5μg/mL為陽性，110例D-二聚體陽性者中確診為下肢DVT患者46例(41.8％)，66例D-二聚體陰性者中確診為下肢DVT患者5例(7.57％);D-二聚體診斷下肢DVT的靈敏度為90.1％，特異度為48.8％，PPV和NPV分別為41.8％和92.4％，約登指數(shù)為38.9％。以

7、P-選擇素檢測值≥92.6ng/mL為陽性，＜92.6ng/mL為陰性，75例P-選擇素陽性者中確診為下肢DVT患者44例(58.67％)，101例P-選擇素陰性者中確診為下肢DVT患者7例(6.93％)。P-選擇素診斷下肢DVT的靈敏度為86.2％，特異度為75.2％，PPV和NPV分別為58.7％和93.1％，約登指數(shù)為61.4％。兩種血清學(xué)標(biāo)記物的ROC曲線下面積分別為0.825和0.851。(4)以Wells評(píng)分≥2，Const

8、ans評(píng)分≥2，D-二聚體≥0.5μg/mL，P-選擇素≥92.6ng/mL為陽性，臨床評(píng)分量表聯(lián)合血清學(xué)標(biāo)記物試驗(yàn)診斷下肢DVT。Wells+D-二聚體并聯(lián)診斷的靈敏度為100％，特異度為18.0％，PPV為34.5％，NPV為100％，約登指數(shù)為18.0％;串聯(lián)診斷的靈敏度為90.1％，特異度為67.6％，PPV為50.0％，NPV為94.0％，約登指數(shù)為57.7％。Wells+P-選擇素并聯(lián)診斷的靈敏度為100％，特異度為27.7

9、％，PPV為37.0％，NPV為100％，約登指數(shù)為27.7％;串聯(lián)診斷的靈敏度為86.2％，特異度為84.3％，PPV為65.7％，NPV為93.6％，約登指數(shù)為70.5％。Constans+D-二聚體并聯(lián)診斷的靈敏度為99.6％，特異度為22.6％，PPV為33.3％，NPV為96.2％，約登指數(shù)為22.2％;串聯(lián)診斷的靈敏度為86.2％，特異度為84.3％，PPV為59.2％，NPV為94.0％，約登指數(shù)為59.2％。Consta

10、ns+P-選擇素并聯(lián)診斷的靈敏度為99.4％，特異度為34.9％，PPV為37.0％，NPV為97.6％，約登指數(shù)為34.3％;串聯(lián)診斷的靈敏度為82.8％，特異度為86.7％，PPV為76.8％，NPV為93.3％，約登指數(shù)為69.5％。四種臨床評(píng)分量表聯(lián)合血清學(xué)標(biāo)記物組合的ROC曲線下面積為0.818、0.879、0.891和0.922。
　　結(jié)論：(1)分析比較Wells評(píng)分、St.André評(píng)分、Kahn評(píng)分和Consta

11、ns評(píng)分的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示Constans評(píng)分的診斷準(zhǔn)確性較高，Wells評(píng)分次之。上述結(jié)果表明，Constans得分越高，DVT發(fā)生的可能性就越大。(2)通過檢測并比較D-二聚體和P-選擇素在疑診下肢DVT患者中的濃度，研究發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)DVT的診斷價(jià)值相當(dāng)，其中P-選擇素的特異度較高。(3)下肢腫脹或疼痛的患者若Constans評(píng)分≥2分以及P-選擇素濃度≥92.6ng/mL時(shí)應(yīng)高度懷疑DVT。
　　第二部分 經(jīng)導(dǎo)管溶栓過程中急

12、性下肢深靜脈血栓患者D-二聚體、P-選擇素的變化及其臨床意義
　　目的：探討在經(jīng)導(dǎo)管溶栓過程中下肢深靜脈血栓(DVT)D-二聚體和P-選擇素的變化及其臨床意義。
　　方法：選擇21例2015年3月至2015年12月于我院因下肢腫脹、疼痛入院，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性下肢中央型（髂股）DVT患者。所有DVT患者在確診后即開始抗凝治療，包括低分子肝素鈉（4100U，1次/12h，皮下注射，5天）和華法林(2.5mg～5mg，1次

13、/天，口服，≥6個(gè)月)，INR值維持在2.0～3.0范圍內(nèi)。留置5F溶栓導(dǎo)管(Cook，Bloomington，IN)的側(cè)孔段于血栓內(nèi)，微量持續(xù)泵入尿激酶(20萬單位/6h)。每隔24小時(shí)經(jīng)留置導(dǎo)管復(fù)查造影，視血栓溶解情況調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置。溶栓時(shí)間為3～5天。所有經(jīng)導(dǎo)管溶栓的急性下肢DVT患者在溶栓前、溶栓24小時(shí)、溶栓結(jié)束分別檢測血漿D-二聚體和P-選擇素濃度。
　　結(jié)果：療效判定為再通者14例（再通組），未通者7例（未通組）

14、。再通組患者D-二聚體和P-選擇素在溶栓前濃度分別為[(20.49±13.61)μg/mL、(141.54±41.69)ng/mL]，和未通組[(18.84±9.22)μg/mL、(174.54±67.88)ng/mL]相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)施溶栓24小時(shí)后，再通組D-二聚體較前顯著升高(P＜0.05），而P-選擇素則無顯著變化(P＞0.05）。未通組D-二聚體在溶栓24小時(shí)無明顯變化(P＞0.05)，而P-選擇素較