雙導(dǎo)絲鞘管置換技術(shù)輔助經(jīng)皮抽吸和置管術(shù)的臨床研究.pdf

1、本文擬對雙導(dǎo)絲鞘管置換技術(shù)（dual-wire sheath replacement technique，DWSRT）輔助經(jīng)皮抽吸清除髂股靜脈血栓及膽道存積物和置管治療食管癌術(shù)后吻合口瘺進(jìn)行研究，以探討DWSRT輔助經(jīng)皮抽吸和置管術(shù)的臨床應(yīng)用價值。 第一章、DWSRT輔助PAT清除髂股靜脈血栓的臨床研究。 目的： 探討DWSRT輔助PAT在髂股靜脈血栓清除中的應(yīng)用價值。 材料與方法： 2005年9

2、月至2008年12月，共15名DVT患者，16條患肢接受了DWSRT輔助PAT治療。男4名，女11名，年齡28～77y，平均53．78y。急性DVT10例，亞急性2例，慢性4例。血栓位于左下肢者11例，右下肢5例。癥狀為下肢腫脹、疼痛。術(shù)前化驗檢查顯示患者血紅蛋白（HB）平均127．19±8．42g/L。物理檢查顯示患肢大腿（膝上10cm）周徑41～61．2cm，平均47．73±5．28cm，小腿（膝下10cm）周徑24～46cm，平均

3、33．97±4．82cm。超聲檢查顯示血栓主要累及髂股靜脈。PAT是在DWSRT輔助下采用10F的金屬長鞘進(jìn)行。抽吸后給予經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓（CDT，尿激酶100wu/d，3d）和抗凝治療（低分子肝素鈉2ku/d，2/日，3d）。經(jīng)首次抽吸和CDT后，若血栓清除率仍<50%，則進(jìn)行再次抽吸和CDT。統(tǒng)計血栓抽吸重量、血栓清除率、首次靜脈開通率、臨床成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后患肢周徑、治療前后HB水平等指標(biāo)。血栓清除率通過分析抽吸前后的造

4、影圖像得出，分為三級：完全清除（血栓清除率>95%）、部分清除（血栓清除率50%～95%）、少量清除（血栓清除率<50%）。首次靜脈開通是指行首次血栓抽吸后，即刻造影，造影劑可通過血栓段進(jìn)入下腔靜脈者，即為開通。臨床成功指臨床癥狀完全消除或基本消除。全部數(shù)據(jù)資料采用雙錄入法輸入數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入后應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用配對樣本t檢驗對治療前后患肢大、小腿周徑及HB的差異性進(jìn)行檢驗。P≦0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5、 結(jié)果： 所有患者都成功實行DWSRT輔助PAT清除血栓治療，技術(shù)成功率為100%。共進(jìn)行了21次DWSRT輔助PAT術(shù)，其中11例只進(jìn)行1次抽吸，5例進(jìn)行2次，每次抽吸進(jìn)行2～3個抽吸過程。抽出血栓主要為紅、白兩種，亦有混合血栓。抽吸出的血栓稱重15～40g，平均25．94±7．07g。5例患者在抽吸過程中配合使用了球囊擴(kuò)張碎栓，3例患者在狹窄靜脈處放置支架。經(jīng)首次抽吸后，血栓完全清除者2例，占12．5% （2/16）

6、，部分清除者9例，占56．25% （9/16），血栓清除率≥90%者4例，占25%，少量清除者5例，占31．25% （5/16），此5例經(jīng)再次抽吸后，2例達(dá)到部分清除，3例（均為慢性DVT患者）仍為少量清除。首次抽吸后，造影復(fù)查顯示所有患者靜脈血流均得以開通，首次靜脈開通率為100%。2例血栓清除率>95%者，靜脈壁邊緣尚欠光滑，其余14例靜脈邊緣均存在較明顯的不規(guī)則充盈缺損，部分病例仍可見大塊血栓存留于靜脈腔內(nèi)。首次CDT后，造影復(fù)查

7、顯示，11例經(jīng)首次抽吸血栓清除率>50%者，血栓達(dá)到完全清除，靜脈壁邊緣光滑。再次CDT后，造影復(fù)查顯示，2例血栓清除率>50%者，血栓達(dá)到完全清除，靜脈壁邊緣光滑，其余3例仍見充盈缺損，但通暢程度較前有所好轉(zhuǎn)。癥狀完全消除或基本消除者13例，未見明顯消除者3例（均為慢性DVT患者），臨床成功率為81．25%。治療后患肢大腿周徑平均為42．62±5．09cm，小腿為30．06±5．44cm，與治療前大、小腿周徑相比，具有顯著性差異（t1

8、=7．182，t2=5．006，P=0．000）。血栓抽吸和留管溶栓術(shù)后HB為126．94±8．98g/L，與術(shù)前HB相比無明顯差異（t=0．382，P=0．708）。抽吸及溶栓過程中未出現(xiàn)靜脈撕裂、破裂、穿刺部位血腫、肺栓塞等并發(fā)癥。 結(jié)論： DWSRT輔助PAT是一項簡單、安全、有效的血栓清除方式。 第二章、DWSRT輔助PBA清除膽道存積物的臨床研究。 目的： 探討DWSRT輔助PBA在膽道

9、存積物清除中的應(yīng)用價值。 材料與方法： 8例梗阻性黃疸患者進(jìn)行DWSRT輔助PBA治療。男6例，女2例，年齡42～69y，平均54y。同種異體原位肝移植術(shù)后患者2例，肝細(xì)胞癌（HCC）患者3例，膽管細(xì)胞癌患者1例，膽管結(jié)石患者2例（均為女性），此前因膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石行膽囊切除術(shù)和膽總管切開取石術(shù)，術(shù)后仍存多發(fā)殘留結(jié)石，其中1例術(shù)后尚留置T管。3例合并寒戰(zhàn)、高熱等膽道感染癥狀。留置T管者直接經(jīng)T管進(jìn)行DWSRT輔助

10、PBA治療，其余患者在PTCD術(shù)1～2w后進(jìn)行。合并膽道感染者在抽吸后采用甲硝唑液沖洗和敏感抗生素靜滴等治療。對比抽吸前后膽道造影（PTC）表現(xiàn)，統(tǒng)計技術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及臨床成功率，觀察術(shù)后膽汁引流情況，對膽道抽吸物質(zhì)進(jìn)行病理分析。技術(shù)成功指DWSRT輔助PBA成功抽出膽道存積物。臨床成功的標(biāo)準(zhǔn)為抽吸后膽汁引流通暢，黃疸指數(shù)2周內(nèi)下降原來的1/2以上。 結(jié)果： 抽吸前PTC表現(xiàn)特點(diǎn)為充盈缺損和膽管擴(kuò)張。其中肝移植術(shù)

11、后患者PTC表現(xiàn)肝內(nèi)膽管多發(fā)節(jié)段性不規(guī)則的膽管狹窄和擴(kuò)張以及不規(guī)則瓶塞樣充盈缺損。HCC患者充盈缺損位于肝總管和膽總管，造影劑在膽道存積物內(nèi)呈不規(guī)則網(wǎng)格樣彌散。膽管細(xì)胞癌患者膽管明顯擴(kuò)張，造影劑難以彌散入膽道存積物內(nèi)，僅沿膽總管邊緣流入腸道。膽管結(jié)石患者表現(xiàn)為大小不等、沙粒狀充盈缺損影。抽吸后PTC顯示膽道存積物顯著減少。所有患者均成功進(jìn)行DWSRT輔助PBA治療，技術(shù)成功率為100%。2例膽管結(jié)石患者共進(jìn)行8例次抽吸（1例患者3次，另

12、1例5次）。其余6例患者共進(jìn)行了11例次抽吸，2例患者經(jīng)首次抽吸后3天內(nèi)引流效果欠佳而進(jìn)行再次抽吸，另外1例（膽管細(xì)胞癌）進(jìn)行了3次抽吸。肝移植術(shù)后患者膽道抽吸物主要為膽泥、膠凍狀物質(zhì)和泥沙樣結(jié)石，病理顯示為泡沫狀組織細(xì)胞、炎性肉芽組織、滲出物、細(xì)菌菌團(tuán)及凝血塊。HCC患者抽吸物為黃色膠凍狀物質(zhì)，為大量的壞死物質(zhì)與粘稠膽汁的混合物。膽管細(xì)胞癌患者抽吸物為黃色果凍樣物質(zhì)，屬癌細(xì)胞分泌粘液與膽汁的混合物。膽管結(jié)石患者共抽吸出直徑0．3～0．

13、8cm的結(jié)石26枚及大量泥沙樣結(jié)石。膽管細(xì)胞癌患者在三次抽吸后引流效果均較差，重度黃疸未解除，其余患者均引流出較為清亮的黃褐色膽汁，黃疸指數(shù)2周內(nèi)下降原來的1/2以上，臨床成功率為87．5%。3例合并膽道感染者經(jīng)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。所有患者在抽吸過程均未發(fā)現(xiàn)膽道出血等技術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥。 結(jié)論： DWSRT輔助PBA是一項簡單、安全、有效的膽道存積物清除方式。 第三章、DWSRT輔助置管術(shù)在食管癌術(shù)后吻合口瘺置管治

14、療中的應(yīng)用。 目的： 探討DWSRT輔助置管術(shù)在食管癌術(shù)后吻合口瘺置管治療中的價值。 材料與方法： 15例食管癌術(shù)后吻合口瘺患者接受了DWSRT輔助置管治療，置入十二指腸營養(yǎng)管（NET）和胃腸減壓管（GDT）。男13例，女2例，年齡43～73y，平均57y。發(fā)現(xiàn)吻合口瘺時間為術(shù)后6～22天，平均9天。所有患者因出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛或皮膚切開處紅腫等癥狀而懷疑存在吻合口瘺，后經(jīng)口服美藍(lán)、上消化道造影或開胸探察（2

15、例）證實。其中頸部吻合口瘺1例，胸腔胃吻合口瘺11例，食管吻合口旁縱膈瘺2例，賁門殘端瘺1例。置管治療前患者的血清白蛋白平均為24．9±2．69g/L。置管前口含少量5%利多卡因以降低咽反射敏感度。造影進(jìn)一步明確吻合口、瘺口及幽門的位置。置管過程分3步：置入雙導(dǎo)絲、置入NET和置入GDT。術(shù)后經(jīng)NET注入腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)GDT行胃腸減壓。統(tǒng)計技術(shù)成功率、置管時間、并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口愈合情況、治療后血清白蛋白水平（NET置入15d后測定，死

16、亡患者不在統(tǒng)計之列）。全部數(shù)據(jù)資料采用雙錄入法輸入數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入后應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用配對樣本t檢驗對置管前及置管后15d的血清白蛋白水平差異性進(jìn)行檢驗。P≦0． 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果： 所有患者均在DWSRT輔助下成功置入NET和GDT，技術(shù)成功率為100%。所有NET頭端均成功置入十二指腸降部以遠(yuǎn)，13例進(jìn)入空腸。GDT均成功置入胃內(nèi)。單個患者操作時間為5～8min，平均6mi

17、n。X線曝光時間為2～5min，平均2．5 min。操作過程中未出現(xiàn)心率失常、誤插等并發(fā)癥。所有患者在膿腔置管沖洗引流后發(fā)熱、胸痛等癥狀均得以明顯好轉(zhuǎn)。15例患者中，13例瘺口愈合，愈合時間為17～37d，平均28d，營養(yǎng)狀況較前明顯改善，血清白蛋白水平顯著提高（t=-7．648，P=0．000）。2例分別在手術(shù)后9d和7d死亡，前者因消化道大出血搶救無效死亡，后者因術(shù)后胸腔大出血行開胸探查止血，死于全身衰竭。吻合口瘺治愈率為86．7%