醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型與策略研究.pdf

1、目的:將零碎的政策重新整合為整體，以多系統(tǒng)、多部門、多行為主體協(xié)同漸進的方式推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是中國衛(wèi)生政策研究和制定的基本思路。本文圍繞衛(wèi)生宏觀系統(tǒng)中醫(yī)療服務提供系統(tǒng)和基本醫(yī)療保險系統(tǒng)兩個核心子系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展與改革的現(xiàn)實管理問題，以協(xié)同學理論為方法論指導，分析醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理內涵，開發(fā)醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型，并以此為研究框架，分析中國醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)協(xié)同性狀況，探索醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理過程中的一些關鍵機制，提出跨系統(tǒng)協(xié)同管理視角下醫(yī)療

2、-醫(yī)保系統(tǒng)改革的政策建議。
　　方法:依據(jù)各部分研究內容，采取對應的定性定量分析相結合的方法開展研究。首先通過文獻分析，梳理協(xié)同管理模型相關的理論和模型，提出構建醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型的重要推論，經(jīng)情境化和操作化，提出醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型；其次，借助協(xié)同學理論思想，通過醫(yī)療-醫(yī)保復合系統(tǒng)協(xié)同度建模，評價1996-2015中國醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)協(xié)同性的時間序列特征，提出醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理的一組目標序參量；再次，依據(jù)醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模

3、型指導湖北省當陽市開展高血壓3級病種的醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同改革，以枝江市為對照組，通過一組類實驗對照評估，結合傾向得分匹配法（PSM）和雙重差分模型（DID）同質化兩組高血壓3級患者，測算醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同改革的政策凈效應，揭示協(xié)同管理過程中的一些關鍵機制；最后，通過規(guī)范分析，從跨系統(tǒng)協(xié)同的視角提出醫(yī)療-醫(yī)保管理的政策建議。
　　結果:（1）醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型：醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理具有系統(tǒng)-組織-個體的層次性特征，醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理模型包

4、括確定醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)序參量、系統(tǒng)間協(xié)同性診斷、明確協(xié)同管理的目標序參量、醫(yī)保部門獲得協(xié)同過程領導力、醫(yī)療-醫(yī)保雙方尋求合作項目、展開談判、達成共識、簽訂項目協(xié)議、實施協(xié)同改革項目、評價協(xié)同效應十個核心環(huán)節(jié)。
　?。?）中國醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同性分析（1996-2015）：1996-2015年20年間，中國醫(yī)療服務提供系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的有序度均呈指數(shù)上升趨勢，但醫(yī)療服務提供系統(tǒng)有序度在1996-2002年之間增長緩慢，2002年之后，快速增

5、長；醫(yī)保系統(tǒng)在1996-2004年之間增長緩慢，2004年之后，快速增長；醫(yī)保系統(tǒng)進入有序發(fā)展相對于醫(yī)療服務提供系統(tǒng)有著明顯的時間滯后性，這個“反應期”約為2年；醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)的發(fā)展長期處于低水平協(xié)同狀態(tài)，復合系統(tǒng)協(xié)同度最高為0.12（2007年），最低為-0.07（2001年）；1996-2002年之間，協(xié)同度為零或負值，2002年之后，協(xié)同度逐漸升高并穩(wěn)定在0.1左右的低水平區(qū)間；醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同度與居民個人醫(yī)療支出在衛(wèi)生總費用中的占

6、比存在顯著負相關性（r=-0.798，P＜0.05），1996-2001在，醫(yī)療服務提供系統(tǒng)發(fā)展速度快于醫(yī)保系統(tǒng)，居民個人衛(wèi)生支出占比顯著上升，2002年之后，醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)展速度快于醫(yī)療服務提供系統(tǒng)，居民個人衛(wèi)生支出占比顯著下降。
　　（3）醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理機制：對醫(yī)保住院人次數(shù)和醫(yī)?；鹬С鰞蓚€序參量協(xié)同管理的主要機制包括：服務關口前移機制、項目簽約醫(yī)生激勵機制、醫(yī)療服務供需雙方約束機制、醫(yī)保部門監(jiān)管機制、面向三階段服務的整合型

7、支付機制、談判機制、動態(tài)調整機制、均衡機制。
　?。?）醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理政策凈效果(PSM+DID處理)：門診：干預組患者門診就診增加3.3次/人?年（P=0.008），其中村級就診增加0.249次（P=0.039），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加最顯著（P=0.001），為1.932次，縣級醫(yī)院增加1.085次（P=0.028），三級醫(yī)療機構變化無統(tǒng)計學意義（P=0.401）；干預組自身前后對照顯示，項目實施使患者村級就診占比下降1.4％（χ

8、2=6.188，P=0.013），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診占比變化幅度最為顯著，增加14.8%（χ2=389.506，P=0.000），縣級醫(yī)院就診占比下降最為顯著，減少13.2%（χ2=426.264，P=0.000），三級機構就診占比變化無統(tǒng)計學意義（χ2=0.276，P=0.599）；住院：干預組患者住院減少0.075次/人·年（P=0.000）；其中縣級醫(yī)院住院減少0.042次/人?年，變化幅度為-64.6%（P=0.033）；減少三級醫(yī)

9、院住院0.015次/人?年，變化幅度為-83.3%（P=0.011），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院變化無統(tǒng)計學意義（P=0.271）；干預組自身前后對照顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院占比增加13.3%（χ2=3.916，P=0.048）；項目實施前后，縣級醫(yī)院均為患者住院首要機構，占比變化無統(tǒng)計學差別（χ2=0.336，P=0.562）；三級醫(yī)院住院占比下降7.7%（χ2=4.225，P=0.040）；總就診（住院+門診）：干預組總就診增加3.225次/人·年

10、（P=0.001）；OIR（Outpatient/Inpatient）：項目實施顯著增加OIR值，不實施項目的預測值為15.29，實施項目的實際值為99.36，患者住院服務依賴性降低；費用：干預組人均醫(yī)療總費用減少394.2元/人·年，變化幅度為-27.7%（P=0.013）；其中，門診費用增加81.2元/人·年（P=0.048），住院費用減少475.4元/人·年（P=0.027）；健康結果：干預組患者項目實施前后并發(fā)癥率無顯著變化（χ

11、2=0.737，P=0.391）；患者住院天數(shù)減少0.45天/人?年，變化幅度為-39.1%（P=0.011）；干預組患者舒張壓平均降低2.9mmHg（P=0.011），收縮壓變化無統(tǒng)計學意義（P=0.508）。
　　結論:醫(yī)療-醫(yī)保兩個衛(wèi)生體系核心子系統(tǒng)長期處于發(fā)展割裂狀態(tài)，政策層面缺乏對兩個系統(tǒng)協(xié)同管理的頂層設計。在未來醫(yī)改中，加快醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)展、抑制或控制醫(yī)療服務提供系統(tǒng)規(guī)模擴張的雙重政策路徑，是進一步降低中國居民個人衛(wèi)生支出

12、占比的關鍵。在醫(yī)療費用共付制的前提下，通過建立醫(yī)療-醫(yī)保協(xié)同管理機制，可以實現(xiàn)醫(yī)?；鹂傊С鰷p少、更大比例的醫(yī)保資金流入基層醫(yī)療機構、基層醫(yī)療機構（簽約醫(yī)生）收益增加顯著、門診-住院服務提供結構趨于合理、患者個人醫(yī)療支出減少同時健康狀況改善等協(xié)同效應。本文將協(xié)同學理論的思想和計量模型應用至醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)協(xié)同管理，拓展了協(xié)同學理論的應用范圍，豐富了衛(wèi)生政策與管理學科的理論基礎；醫(yī)療-醫(yī)保復合系統(tǒng)協(xié)同度模型為分析醫(yī)療-醫(yī)保系統(tǒng)間的協(xié)同性提供