應(yīng)用邊緣性供心心臟移植的研究.pdf

1、第一部分：
　　 目的：研究長(zhǎng)冷缺血時(shí)間供心心臟移植的可行性和臨床療效。
　　 方法：分為兩組，研究組：邊緣性供心移植組，即邊緣性供心（冷缺血時(shí)間>6小時(shí)）à受者；對(duì)照組：常規(guī)供心移植組，即常規(guī)供心（冷缺血時(shí)間<6小時(shí)）à受者；兩組均行臨床心臟移植，手術(shù)方式為雙腔靜脈法，并進(jìn)行下述處理：（1）檢測(cè)兩組供心移植前后質(zhì)量（病理切片、能量代謝和心肌酶譜）；（2）研究組術(shù)中或術(shù)后使用ECMO支持治療；（3）安置心肌內(nèi)心電圖裝置并

2、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)排異反應(yīng)；（4）比較兩組心臟移植的近期效果、ECMO支持治療的效果和心肌內(nèi)心電圖無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)急性排斥反應(yīng)的效果。
　　 結(jié)果：（1）供體一般資料的比較：入選研究組供者16例，入選對(duì)照組供者30例，兩組一般情況、年齡等可能影響移植療效和術(shù)后并發(fā)癥的各項(xiàng)因素比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。（2） 受者一般資料比較：研究組與對(duì)照組比較，可能影響手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥的一般情況各項(xiàng)因素比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。（3）供心移植

3、前質(zhì)量判定：1）供心移植前心肌組織形態(tài)學(xué)檢查：研究組和對(duì)照組比較：心肌組織均沒(méi)有明顯的形態(tài)學(xué)改變。2）能量代謝：兩組供心移植前后心肌細(xì)胞能量檢測(cè)（心肌細(xì)胞膜Na，K-ATP酶檢測(cè)，即ATP酶失活差異）比較，在供心摘取前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.44，P＞0.05），在供心摘取后（t=11.86，P<0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3）心肌損傷標(biāo)志物（心肌酶譜）檢測(cè)：供心摘取前后，研究組與對(duì)照組比較均有明顯差異（P<0.05）。（4）心臟移植手術(shù)過(guò)程

4、分析：兩組受者在全身麻醉及常規(guī)體外循環(huán)或ECMO替代體外循環(huán)下施行移植手術(shù)，手術(shù)過(guò)程均順利。研究組：主動(dòng)脈阻斷時(shí)間53～131min（64±19 min）；11例使用I-ECMO方案（以ECMO替代CPB，術(shù)后延續(xù)ECMO支持治療）；3例使用s-CPB方案（常規(guī)CPB后并行循環(huán)超過(guò)1小時(shí)后仍不能撤機(jī)，則立即轉(zhuǎn)為ECMO支持治療）。對(duì)照組：主動(dòng)脈阻斷時(shí)間50～125 min（60±15min）。30例全部使用常規(guī)CPB并順利撤機(jī)，主動(dòng)脈阻

5、斷時(shí)間比較：研究組與對(duì)照組（t=0.94），比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（5）心臟移植術(shù)后近期結(jié)果：研究組：共完成心臟移植16例，其中近期（術(shù)后30天內(nèi)）死亡2例。對(duì)照組：共完成心臟移植30例，其中近期（術(shù)后30天內(nèi)）死亡2例。兩組成功率比較差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（6）ECMO支持治療效果分析：研究組使用ECMO情況：①使用I-ECMO方案：術(shù)中以ECMO替代CPB并術(shù)后延續(xù)ECMO支持者11例；②使用s-CPB

6、方案：術(shù)術(shù)中不能撤離常規(guī)CPB而立即使用ECMO支持治療者3例。使用ECMO支持治療時(shí)間48～450hs（140±15hs）。使用iECMO方案11例中10例成功撤機(jī)，1例因術(shù)后當(dāng)天吻合口大出血死亡。使用sCPB方案3例中2例成功撤機(jī)，1例不能撤機(jī)，因多器官衰竭死亡。總撤機(jī)率85.71％（12/14）。發(fā)生ECMO的并發(fā)癥包括：血栓形成1例、肝腎功能衰竭2例、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例、出血和滲血2例、氧合器置換8例。多數(shù)病人的并發(fā)癥均經(jīng)相應(yīng)處

7、理好轉(zhuǎn)或治愈。（7）心肌內(nèi)心電圖：術(shù)后兩組受者行心肌內(nèi)心電圖（IMEG）723份：心肌內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)陽(yáng)性預(yù)見(jiàn)率63.62％（14/22），陰性預(yù)見(jiàn)率99.71％（699/701）。
　　 結(jié)論：（1）供心質(zhì)量可以在移植前被檢測(cè)，尤其以組織能量代謝和心肌酶譜指標(biāo)為敏感。（2）兩組移植結(jié)果差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）邊緣性供心（冷缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）經(jīng)ECMO 支持治療后，移植結(jié)果良好。（4）心肌內(nèi)心電圖可預(yù)見(jiàn)移植心排斥反應(yīng)。（5）

8、邊緣性供心（長(zhǎng)冷缺血時(shí)間供心）在有效措施處理下是可以使用的，應(yīng)用的關(guān)鍵是對(duì)邊緣性供心的評(píng)價(jià)-“復(fù)蘇”-再評(píng)價(jià)。（6）邊緣性供心心臟移植圍手術(shù)期應(yīng)積極應(yīng)用ECMO支持治療，推薦使用I-ECMO方案。
　　 第二部分：
　　 目的：研究應(yīng)用需大劑量藥物維護(hù)的供體心臟之心臟移植的可行性及臨床療效。
　　 方法：首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院與中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院雙中心合作共同完成心臟移植3例，所有3例供心在獲取前均需大劑量多

9、巴胺維護(hù)。需大劑量多巴胺維護(hù)的供體心臟屬于“邊緣性供心”的范疇，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，電解質(zhì)酸堿平衡良好，沒(méi)有明顯心源性肺水腫。
　　 結(jié)果：3例過(guò)程順利，病人術(shù)后均無(wú)需機(jī)械輔助治療，無(wú)需連續(xù)性腎臟替代治療，均順利痊愈出院，生活質(zhì)量良好。
　　 結(jié)論：應(yīng)用需大劑量多巴胺維護(hù)的供體心臟的心臟移植能取得良好的近期結(jié)果，做好供體維護(hù)，供心的心肌保護(hù)（縮短冷缺血時(shí)間）、供體與受體匹配等方面是成功的關(guān)鍵。
　　 第三部分：

10、>　　 目的:探討連續(xù)性血液凈化治療（CBP,continuous blood purification）在心臟移植中的作用，總結(jié)包括應(yīng)用CBP為心臟移植受體行術(shù)前準(zhǔn)備及為心臟移植受體術(shù)后并發(fā)重癥急性腎功能衰竭（ARF, acute renAlfailure）治療的經(jīng)驗(yàn)。
　　 方法:自2004.6-2009.12中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院共完成的22例同種異體原位心臟移植及1例心腎聯(lián)合移植，1例接受心臟移植的受體應(yīng)用CBP行術(shù)前準(zhǔn)

11、備，CBP模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH，Continuous Veno-Venous Hemofiltration），奏效明顯。該受體術(shù)前診斷：限制型心肌病，心功能為IV級(jí)(NYHA)。病人反復(fù)心力衰竭并漸進(jìn)性發(fā)展，出現(xiàn)輕度腎前性急性腎功能衰竭(ARF)。CBP治療3天，治療持續(xù)時(shí)間12小時(shí)/天，超濾2000～2200ml/天，25天后該受體接受心臟移植術(shù)。另外，同一時(shí)期內(nèi)，3例接受心臟移植的受體術(shù)后并發(fā)ARF。其中2005

12、年以前共10例中有2例分別在術(shù)后第2，3天發(fā)生ARF，CBP治療3天和6天。2005年以后13例中1例術(shù)后當(dāng)天發(fā)生嚴(yán)重ARF，CBP治療19天，無(wú)效死亡。
　　 結(jié)果:以CBP行心臟移植術(shù)前準(zhǔn)備的受體治療后惡心、嘔吐、腹脹等癥狀明顯緩解，恢復(fù)正常尿量，雙肺濕羅音、腹水征消失；生化參數(shù)轉(zhuǎn)正常；血壓平穩(wěn)，血管活性藥物用量明顯減少。接受心臟移植術(shù)后前5天尿量保持在2800ml/d以上，未出現(xiàn)嚴(yán)重右心衰及感染，ICU停留時(shí)間6天。心臟移

13、植術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重ARF的受體共3例，其中2例病人治愈順利出院，腎功能良好，恢復(fù)正常工作。
　　 結(jié)論:心臟移植術(shù)前并發(fā)的ARF多為腎前性腎功能衰竭，往往都是可逆的，盡早應(yīng)用CBP是一種積極有效的措施?？墒褂肅BP作為心臟移植的術(shù)前準(zhǔn)備措施，合并ARF程度并非一定是重度。心臟移植受體術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重ARF與術(shù)前心功能、術(shù)中平均動(dòng)脈壓、術(shù)后心功能以及使用免疫抑制劑等腎毒性藥物等因素有關(guān)，及時(shí)找出原因，對(duì)癥治療；應(yīng)積極使用CBP，能提高心臟