趾深屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷修復(fù)后肌腱軟化期康復(fù)方式的實驗研究.pdf

1、[背景]
　　 指深屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷修復(fù)之后的功能恢復(fù)在臨床上仍然是一個難題。肌腱損傷修復(fù)后造成失敗的最常見原因就是粘連的產(chǎn)生。長期的制動對肌腱功能恢復(fù)具有負(fù)面影響，對粘連產(chǎn)生具有促進的作用。被動屈曲-主動伸直活動和主動活動在肌腱愈合過程中顯示了他們的優(yōu)勢和劣勢。Kleinert et al提出被動屈曲-主動伸直的康復(fù)方式，還有其他很多學(xué)者指出保護性的被動活動可以抑制肌腱粘連的產(chǎn)生，從而提高肌腱在腱鞘內(nèi)滑動的性能。Silfvers

2、ki(O)ld KL指出被動屈曲-主動伸直康復(fù)療法與完全被動療法相比，在臨床上可以獲得較高的關(guān)節(jié)活動度和肌腱滑動距離。即使是這樣，仍不能獲得滿意的結(jié)果。其他一些學(xué)者認(rèn)為早期的主動屈伸活動可以獲得更好的肌腱滑動性能，更少的產(chǎn)生粘連從而具有更大的關(guān)節(jié)活動范圍，但是高水平的肌腱斷裂率無論是患者還是醫(yī)者都無法完全接受。
　　 實驗動物模型肌腱結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)基礎(chǔ)
　　 Gordon M指出雞的肌腱，腱鞘，滑車和趾間關(guān)節(jié)于人類相似，雞

3、的第3趾是進行肌腱損傷修復(fù)的最佳模型。人類的手部有3個掌骨，2個指間關(guān)節(jié)，6個環(huán)形滑車，2個十字滑車，2條肌腱，分別是指深屈肌腱和指淺屈肌腱。相對應(yīng)的雞有4根掌骨，3個指間關(guān)節(jié)，3個環(huán)形滑車，3根屈肌腱，分別是趾穿屈肌腱，趾淺屈肌腱，趾深屈肌腱。
　　 選擇指深屈肌腱Ⅱ區(qū)作為研究對象的原因
　　 指深屈肌腱Ⅱ區(qū)位于掌橫紋以遠，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)以近，由于這個區(qū)域內(nèi)指深屈肌腱和指淺屈肌腱，2條肌腱同時存在，并被腱鞘包繞，被一系列

4、的滑車加強了肌腱在屈曲活動時的穩(wěn)定性能，因此這個區(qū)域內(nèi)肌腱損傷修復(fù)后，產(chǎn)生粘連問題較嚴(yán)重，同時這個部位臨床上肌腱損傷的發(fā)病率又較高，故選擇此區(qū)域作為研究對象。
　　 一些作者指出肌腱損傷修復(fù)術(shù)后5～14天肌腱性能降低，這個時間段內(nèi)可以觀察到較高的肌腱斷裂概率。
　　 不同的康復(fù)療法
　　 早期控制性被動活動（被動屈曲-主動伸直）
　　 Young開發(fā)了一種動態(tài)牽引屈曲的早期活動方法，在隨后的幾十年里，被動

5、屈曲-主動伸直這個技術(shù)被很多學(xué)者廣泛的應(yīng)用和改進。
　　 SAVIO L-Y發(fā)現(xiàn)控制性被動活動對損傷修復(fù)后的肌腱的功能恢復(fù)具有積極的影響，在他的研究中，根據(jù)術(shù)后進行的被動活動的持續(xù)時間（3～12周）和兩種康復(fù)方式（完全不活動和保護性被動活動）分成的7個組中可以發(fā)現(xiàn):肌腱的性能和肌腱的滑動距離都較不活動組有顯著地提高。
　　 此外，Duran& Houser and Strickland的實驗也指出控制性的被動活動如果在肌

6、腱損傷修復(fù)后的早期就開展實施，肌腱的滑動功能可以獲得良好的恢復(fù)。
　　 早期主動活動
　　 Aoki（青木）指出早期的主動運動與先前的控制性被動活動相比，在肌腱最大抗張力方面，具有優(yōu)勢。其他的一些作者指出早期主動活動可以獲得更少的粘連從而可以獲得更大的關(guān)節(jié)活動度，但有高斷裂率的風(fēng)險。
　　 控制性被動活動頻率的選擇
　　 Shinro Takai設(shè)計了一個實驗，用于篩選控制性被動活動的最佳頻率和持續(xù)時間。

7、第1組給予每分鐘12個循環(huán)，持續(xù)5分鐘/天，第2組給予每分鐘1個循環(huán)，持續(xù)60分鐘/天，進行生物力學(xué)評價，指標(biāo)有肌腱的滑動距離，肌腱性能，其中包括最大抗張力，線性斜率和能量吸收性能。他指出，保護性被動活動康復(fù)療法的活動頻率對損傷的肌腱加速愈合是一個有力因素，同時也指出，較高頻率的保護性被動活較低頻率的有優(yōu)勢。
　　 [目的]
　　 被動屈曲-主動伸直和主動活動兩種療法在肌腱愈合過程中表現(xiàn)出各自的優(yōu)勢和不足，本研究的目的是

8、將這兩種療法組合起來，觀察其效果。
　　 [方法]
　　 動物模型的建立
　　 白來亨雞32只，取左側(cè)第3趾為手術(shù)對象，右側(cè)第3趾用于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。左側(cè)第3趾掌趾關(guān)節(jié)與近節(jié)趾間關(guān)節(jié)間行Bruner切口，橫行完全切斷趾淺、深屈肌腱，造成單純切割傷，行改良Kessler法修復(fù)深腱，關(guān)閉腱鞘，縫合皮膚，使用高分子聚脂低溫?zé)崴馨宀谋硞?cè)固定，踝關(guān)節(jié)跖屈60°，跖趾關(guān)節(jié)屈曲30°。未手術(shù)對照爪不固定，允許自由活動。

9、　　 模型建立后的康復(fù)干預(yù)
　　 32只白來亨雞，隨機分成PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組，每組8只。
　　 PAA-14:術(shù)后第3天開始被動運動，頻率12次/min，5min/d，第14天停止被動活動，去除夾板，開始無限制主動活動。
　　 PAA-9.5:術(shù)后第3天開始被動運動，頻率12次/min，5min/d，第9.5天停止被動活動，去除夾板，開始無限制主動活動。
　　 PAA-5

10、:術(shù)后第3天開始被動運動，頻率12次/min，5min/d，第5天停止被動活動，去除夾板，開始無限制主動活動。
　　 UA:術(shù)后第3天開始主動運動。
　　 肌腱性能的生物力學(xué)測試和評價
　　 關(guān)節(jié)活動度
　　 標(biāo)本固定于木板，趾端均懸掛50g的砝碼，將同一只雞未手術(shù)趾肌腱近端固定在生物力學(xué)測試儀的夾具上，以0.4mm/s的速度勻速拉伸，直至趾間碰觸掌心為止，記錄此時力值F。以0.4mm/s的速度勻速拉伸手

11、術(shù)趾，當(dāng)達到力F時停止，用量角器量取3個趾間關(guān)節(jié)活動度。
　　 肌腱性能
　　 由近端向遠端游離第3趾的趾深屈肌腱，直至A2滑車以遠5mm，完整保留遠端組織。將肌腱固定在生物力學(xué)測試儀的夾具上，以0.4mm/s的速度勻速拉伸直至斷裂，對其進行肌腱性能的測定。
　　 [結(jié)果]
　　 肌腱斷裂率
　　 在給予肌腱康復(fù)療法促進愈合的3周中，觀察到6個標(biāo)本發(fā)生斷裂，其中UA和PAA-5組各發(fā)生2例，PAA

12、-9.5 and PAA-14組各有1例。
　　 關(guān)節(jié)活動度
　　 為減少樣本間的差別對測得的肌腱性能數(shù)據(jù)的影響，進行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，表示為實驗組(C)與對照組(E)的比值，記作E/C(％)。
　　 第一趾間關(guān)節(jié)，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組關(guān)節(jié)活動度分別為(23±2)％，(45±4)％，(60±3)％，(72±3)％;第二趾間關(guān)節(jié)，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組關(guān)節(jié)活動

13、度分別為(22±3)％，(44±4)％，(61±3)％，(72±3)％;第三趾間關(guān)節(jié)，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組關(guān)節(jié)活動度分別為(27±2)％，(45±4)％,(58±3)％,(69±5)％。
　　 肌腱性能
　　 最大載荷
　　 PAA-14, PAA-9.5，PAA-5，UA四組手術(shù)趾的最大載荷分別為(37±9)N，(14±6)N，(3±1)N，(14±7)N。PAA-14與其他各組間

14、差異均有顯著性意義(P=0.000)，但PAA-9.5，PAA-5，UA三組間兩兩比較差異無顯著性意義(P＞0.05)。
　　 彈性模量
　　 PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組手術(shù)趾的彈性模量分別為(342±116)N/mm/mm,(187±99) N/mm/mm,(60±22) N/mm/mm,(113±84) N/mm/mm。PAA-14組與其他各組間差異均有顯著性意義(P＜0.05)，但PAA-9

15、.5,PAA-5，UA三組間兩兩比較差異無顯著性意義(P＞0.05)。
　　 能量吸收
　　 PAA-14, PAA-9.5，PAA-5，UA四組手術(shù)趾的能量吸收分別為(3±1)N/mm/mm，(0.5±0.4) N/mm/mm,(0.1±0.3)N/mm/mm,(0.8±0.4) N/mm/mm。PAA-14組與其他各組間差異均有顯著性意義(P=0.000)，但PAA-9.5，PAA-5，UA三組間兩兩比較差異無顯著性

16、意義(P＞0.05)。
　　 為減少樣本間的差別對測得的肌腱性能數(shù)據(jù)的影響，進行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，表示為實驗組(C)與對照組(E)的比值，記作E/C(％)。
　　 最大載荷，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組分別為(35±8)％，(14±6)％，(2±1)％，(14±6)％。除PAA-9.5與UA之間無顯著性差異(P＞0.05)之外，其余各組兩兩之間均存在顯著性差異(P≤0.005)。
　　 彈性模

17、量，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組分別為(49±5)％，(28±12)％，(11±4)％，(22±15)％。除PAA-9.5與UA、PAA-5與UA之間無顯著性差異(P＞0.05)之外，其余各組兩兩之間均存在顯著性差異(P≤0.005)。
　　 能量吸收，PAA-14，PAA-9.5，PAA-5，UA四組分別為(22±4)％，(6±3)％，(0.8±0.4)％，(7±3)％。除PAA-9.5與UA之間無顯著性

18、差異(P＞0.05)之外，其余各組兩兩之間均存在顯著性差異(P≤0.005)。
　　 [結(jié)論]
　　 趾屈肌腱Ⅱ區(qū)單純切割傷術(shù)后，術(shù)后即行主動屈伸活動和先行“被動屈曲-主動伸直”運動，再于術(shù)后9.5天行“主動運動”的康復(fù)方式在肌腱生物力學(xué)性能方面有較好效果。這使得外科醫(yī)生有兩種選擇:1）積極的療法:采用主動屈伸活動療法，可以獲得好的關(guān)節(jié)活動度和中等的肌腱性能，但是在康復(fù)療法過程中，有較高的肌腱斷裂概率。2）保守療法，先行