多層螺旋CT在正常人和門(mén)靜脈高壓病人門(mén)脈系統(tǒng)的應(yīng)用研究.pdf

1、肝硬化在我國(guó)的發(fā)病率一直居高不下，其并發(fā)癥門(mén)靜脈高壓癥則是嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量、威脅病人生命的元兇之一。門(mén)靜脈高壓癥的治療主要是通過(guò)手術(shù)治療，而門(mén)靜脈側(cè)枝循環(huán)解剖的復(fù)雜性，為手術(shù)方案的確立帶來(lái)了一定難度。因此，清楚顯示門(mén)靜脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，全面掌握其解剖形態(tài)和側(cè)支循環(huán)形成的分布，對(duì)于臨床確立有效質(zhì)量方案具有很大的意義。多層螺旋CT(Multislice Computed Tomography，MSCT)以其掃描速度快、無(wú)創(chuàng)性、三維重建多

2、角度觀察、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，目前已成為顯示門(mén)靜脈系統(tǒng)及門(mén)靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放的重要檢查方法。本課題使用西門(mén)子雙源CT，探索正常人與肝硬化病人門(mén)靜脈最佳掃描時(shí)間，以優(yōu)化掃描方案，提高圖像質(zhì)量;利用MPR、VR、MIP等多種重建技術(shù)，顯示并分析正常人門(mén)靜脈系統(tǒng)和有肝硬化門(mén)靜脈高壓病人門(mén)靜側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放的解剖及變異，并分析門(mén)靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放與肝功能的關(guān)系，為臨床診療提供參考。
　　 第一部分門(mén)靜脈系統(tǒng)MSCT最佳成像時(shí)間的研究
　　

3、 目的:
　　 探討正常人與不同肝功能的肝硬化門(mén)靜脈高壓患者門(mén)靜脈系統(tǒng)雙源CT最佳成像時(shí)間。
　　 材料與方法:
　　 1.一般資料及分組
　　 從2011年4月至11月，收集在我院行腹部CT增強(qiáng)檢查，并通過(guò)臨床檢驗(yàn)、超聲、胃鏡等檢查診斷有肝硬化門(mén)脈高壓的患者68例。另選取排除肝硬化、肝轉(zhuǎn)移瘤及沒(méi)有造成門(mén)靜脈系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)改變的其他系統(tǒng)疾病的病人28例做為對(duì)照組。以上病人均未接受過(guò)腹部手術(shù)并能夠耐受本檢

4、查。
　　 根據(jù)Child-Pugh分級(jí)將肝硬化病人分為兩組:Child-Pugh A級(jí)組40人，Child-Pugh B級(jí)以上組28人。將Child-PughA級(jí)組、Child-Pugh B級(jí)以上組及對(duì)照組三部分病人分別隨機(jī)分為A、B、C、D四組，對(duì)應(yīng)所測(cè)得門(mén)靜脈強(qiáng)化峰值時(shí)間分別再延遲3s、5s、7s、9s接受檢查。
　　 2.設(shè)備及對(duì)比劑注射方案
　　 使用西門(mén)子公司Somatom Definition雙源C

5、T。采用雙筒高壓注射器，對(duì)比劑使用非離子型對(duì)比劑碘海醇(350mgI/ml)。小劑量預(yù)注射時(shí)注射劑量為20ml對(duì)比劑及15ml生理鹽水;正式增強(qiáng)掃描時(shí)對(duì)比劑劑量按1.4ml/kg計(jì)算，上限為120ml，并注射40ml生理鹽水。以上注射速度均為4.5ml/s。
　　 3.MSCT掃描方案及圖像后處理
　　 所有患者于掃描前15～30min口服800～1000ml清水（作為陰性對(duì)比劑），測(cè)量患者體重。掃描時(shí)使用腹帶限制病人呼

6、吸以減小門(mén)靜脈主干的移動(dòng)度。采用小劑量預(yù)注射法，選取門(mén)靜脈主干起始處上方2～3cm作為動(dòng)態(tài)掃描靶層面，于對(duì)比劑注射后延遲10s在靶平面行同層動(dòng)態(tài)掃描，間隔2s，共得20幅圖像，掃描條件為:120kv，45mAs，層厚10mm，間隔10mm，掃描時(shí)間0.5s，共掃描20次。對(duì)照組、Child-PughA組和Child-PughB級(jí)以上組均成功繪制了門(mén)靜脈主干層面的時(shí)間密度曲線(time-density curve，TDC)。
　　

7、 預(yù)掃描完成后，行MSCT檢查，動(dòng)脈期啟動(dòng)掃描時(shí)間為腹主動(dòng)脈強(qiáng)化峰值時(shí)間延遲2s，門(mén)靜脈靜脈期的掃描時(shí)間以測(cè)得小劑量預(yù)注射峰值時(shí)間相應(yīng)延遲3s、5s、7s、9s。掃描范圍從膈上5cm到髂嵴平面。最后于開(kāi)始注射造影劑后120 s按照常規(guī)平掃條件再次掃描全肝臟。掃描條件:采用螺距0.6cm，層厚5mm，探測(cè)器寬度為24×1.2m，重建圖像層厚1.5mm，原始圖像傳至工作站(SyngoMultiModality Workplace)中采用MP

8、R、MIP、VR三維重建及曲面重建。
　　 4.圖像評(píng)價(jià)
　　 4.1.血管強(qiáng)化程度評(píng)價(jià)
　　 在第一肝門(mén)層面測(cè)量門(mén)靜脈主干、肝內(nèi)門(mén)靜脈細(xì)小分支(d=6±1mm)以及同層肝實(shí)質(zhì)的CT值，并計(jì)算門(mén)靜脈主干與肝實(shí)質(zhì)密度差(P-L1)、肝內(nèi)門(mén)靜脈細(xì)小分支（d=6±1mm）與肝實(shí)質(zhì)密度差(P-L2)。
　　 4.2.圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)
　　 各組圖像在Syngo Multimodality Workplace工

9、作站進(jìn)行后處理，由熟悉腹部影像診斷的放射診斷醫(yī)師通過(guò)結(jié)合軸位像、MIP和VR進(jìn)行盲法閱片，觀察指標(biāo)包括門(mén)靜脈分級(jí)及分支情況，以最大分支數(shù)作為計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，以門(mén)靜脈左、右支為第一級(jí)分支，每分級(jí)、分支一級(jí)、記為1分;有無(wú)肝動(dòng)脈或肝靜脈期的污染，分別記為0和1分;圖像輪廓分為邊緣銳利、清晰、模糊和鋸齒四類(lèi)，分別記為3、2、1和0分。總分?jǐn)?shù)作為圖像質(zhì)量評(píng)分。
　　 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)Child-P

10、ughA級(jí)組、Child-Pugh B級(jí)以上組及對(duì)照組三部分病人進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，門(mén)靜脈系統(tǒng)強(qiáng)化峰值平均時(shí)間、P-L1值、P-L2值和圖像質(zhì)量評(píng)分均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示，以下檢驗(yàn)以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 (1)各組間血管強(qiáng)化峰值時(shí)間采用ONE-WAY ANOVA方差分析;
　　 (2)各部分患者年齡、體重、P-L1值、P-L2值和圖像質(zhì)量評(píng)分采用析因分析，若延遲時(shí)間與肝功能之間有交互效應(yīng)，根據(jù)不同肝

11、功能分別進(jìn)行組內(nèi)單因素方差分析，多重比較用SNK法，方差不齊時(shí)用Welch法。
　　 結(jié)果:
　　 1.對(duì)照組、Child-PughA組和Child-Pugh B級(jí)以上組門(mén)靜脈主干達(dá)到強(qiáng)化峰時(shí)間平均值分別為37.11±5.16s、38.50±5.38s、40.89±5.07s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.778，P=0.026)，經(jīng)組間比較Child-PughB級(jí)以上組較對(duì)照組有顯著差異。
　　 2.對(duì)照組、肝硬化

12、Child-PughA級(jí)組、Child-Pugh B級(jí)以上組的P-L1和P-L2和圖像評(píng)分進(jìn)行了析因分析，結(jié)果表明不同時(shí)間組的P-L1(F=5.917，P=0.001)、P-L2(F=10.690，P=0.000)和圖像評(píng)分(F=3.151，P=0.029)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同肝功能組的P-L1(F=4.229，P=0.015)、P-L2(F=4.104，P=0.020)和圖像評(píng)分(F=6.021，P=0.004)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

13、，P-L1、P-L2和圖像評(píng)分的掃描延遲時(shí)間和肝功能之間均有交互效應(yīng)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果分別為:F=8.699，P=0.000; F=7.131，P＜0.001; F=6.267, P＜0.001。
　　 (1)對(duì)照組:P-L1、P-L2值和圖像質(zhì)量評(píng)分在A組顯著高于其他組(F=7.671，P=0.001; F=10.516, P＜0.001; F=6.428, P=0.003);
　　 (2)肝硬化Child-PughA組:P-

14、L1值于B組最高(F=10.962，P＜0.001)，P-L2值B組高于其他組，但經(jīng)組間比較B組與A組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組圖像質(zhì)量評(píng)分高于其他組(F=6.103，P=0.002)
　　 (3)肝硬化Child-Pugh B級(jí)以上組:P-L1和P-L2在C組明顯高于其他組( F=3.521，P=0.030; F=4.554，P=0.012);圖像質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.629，P=0.073)，但C組評(píng)分高于其他組。<

15、br>　　 結(jié)論:
　　 1、正常人、肝硬化病人Child-PughA級(jí)和Child-Pugh B級(jí)以上病人門(mén)靜脈成像的最佳掃描時(shí)間分別為門(mén)靜脈強(qiáng)化峰值時(shí)再延遲3s、5s和7s。
　　 2、肝硬化病人隨肝功能損害程度（Child-Pugh評(píng)分）加重，需延遲掃描時(shí)間更長(zhǎng)以獲得較高門(mén)靜脈成像質(zhì)量(P-L1值、P-L2值及圖像質(zhì)量評(píng)分較高)。提示肝硬化門(mén)靜脈高壓病人肝功能損害程度可能與內(nèi)臟循環(huán)及體循環(huán)紊亂程度有關(guān)，造成對(duì)門(mén)靜

16、脈系統(tǒng)成像時(shí)間的影響。
　　 第二部分門(mén)靜脈系統(tǒng)正常解剖的影像研究
　　 目的:
　　 研究門(mén)靜脈系統(tǒng)正常解剖影像特點(diǎn)。
　　 材料與方法:
　　 1.一般資料
　　 隨機(jī)選取在我院從2011年4月至11月擬行上腹部CT增強(qiáng)檢查的病人73例。納入標(biāo)準(zhǔn):排除肝硬化、肝轉(zhuǎn)移瘤及造成門(mén)靜脈系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)改變的其他疾病病人;無(wú)腹部手術(shù)病史;能夠耐受此項(xiàng)檢查的患者。其中男48例，女25例。
　

17、　 2. MSCT掃描方法及圖像處理
　　 MSCT掃描方法及對(duì)比劑注射方案如第一部分所述。啟動(dòng)門(mén)靜脈期掃描時(shí)間為所測(cè)得門(mén)靜脈強(qiáng)化峰值時(shí)間再延遲3s。所得圖像均傳至工作站(SyngoMultiModality Workplace)中采用MPR、MIP、VR三維重建及曲面重建。結(jié)合軸位像及重建圖像分析所見(jiàn)門(mén)靜脈及其屬支的解剖特點(diǎn)。
　　 肝內(nèi)門(mén)靜脈解剖分型分為:Ⅰ型—門(mén)靜脈主干在肝門(mén)處分為左支和右支，右支向右側(cè)走行，分為

18、右前支和右后支;Ⅱ型—門(mén)靜脈主干在肝門(mén)處直接分為左支、右前支和右后支（即右支缺如）;Ⅲ型—門(mén)靜脈主干發(fā)出右后支，和左支，右前支由門(mén)脈左支發(fā)出;Ⅳ型—門(mén)靜脈主干首先發(fā)出右后支，然后繼續(xù)向右走行，然后分出左支和右前支。
　　 腸系膜上靜脈根據(jù)右側(cè)屬支匯入類(lèi)型分為5型:Ⅰ型—胃網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸靜脈匯合成千再注入腸系膜上靜脈;Ⅱ型—胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈及中結(jié)腸靜脈匯合成千，匯入腸系膜上靜脈;Ⅲ型—上述三支分別獨(dú)立匯入腸系膜上靜脈;

19、Ⅳ型—右結(jié)腸靜脈與中結(jié)腸靜脈匯合成千再注入腸系膜上靜脈;Ⅴ型—胃網(wǎng)膜右靜脈和中結(jié)腸靜脈合干匯入。
　　 根據(jù)“外科干”左側(cè)屬支匯入形式分為單干型、二叉型、三叉型和環(huán)形。
　　 結(jié)果:
　　 1.肝內(nèi)門(mén)靜脈分支各解剖分型以Ⅰ型最多，共63例，占86.3％;Ⅱ型5例，6.8％;Ⅲ型4例，5.5％;Ⅳ型1例，1.4％。
　　 2.門(mén)靜脈系統(tǒng)屬支匯入部位的正常解剖
　　 2.1.門(mén)靜脈屬支匯入部位的正常解

20、剖
　　 所研究門(mén)靜脈屬支包括胃左靜脈、胃右靜脈、腸系膜下靜脈。胃左靜脈有38.4％匯入脾靜脈，41.1％匯入門(mén)靜脈主干，19.2％匯入脾門(mén)角，1.4％(n=1)胃左靜脈缺如由胃右靜脈代替。胃右靜脈68.5％匯入門(mén)靜脈主干，8.2％匯入腸系膜上靜脈，4.1％匯入門(mén)靜脈左支，2.7％匯入胃網(wǎng)膜右靜脈，其中胃右靜脈12例(16.4％)未見(jiàn)明確顯示。腸系膜下靜脈約46.6％匯入脾靜脈，32.9％匯入腸系膜上靜脈，19.2％匯入脾靜脈與

21、腸系膜上靜脈交角，1.4％(n=1)匯入中結(jié)腸靜脈。另外，附臍靜脈和膽囊靜脈在本組研究中均未見(jiàn)顯示。
　　 2.2.腸系膜上靜脈屬支的正常匯入型式
　　 “外科干”分型:單干型占41.1％，二叉型32.9％，三叉型19.2％，未見(jiàn)環(huán)形腸系膜上靜脈干，無(wú)外科干而由其各屬支在同一水平匯合成腸系膜上靜脈干占6.8％。腸系膜上靜脈右側(cè)屬支匯入型式中Ⅰ型占45.2％，Ⅱ型12.3％，Ⅲ型23.3％，Ⅳ型19.2％。
　　

22、2.3.門(mén)靜脈系統(tǒng)屬支的罕見(jiàn)匯入部位
　　 胃網(wǎng)膜右靜脈匯入門(mén)靜脈主干1例(1.4％)。腸系膜下靜脈匯入中結(jié)腸靜脈1例(1.4％)。中結(jié)腸靜脈匯入脾靜脈1例(1.4％)。
　　 結(jié)論:
　　 1. MSCT門(mén)靜脈成像(Multi-silce CT Potography，MSCTP)能夠清楚直觀的顯示門(mén)靜脈及其屬支的解剖和變異，為外科手術(shù)操作提供準(zhǔn)確的解剖資料，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，縮短手術(shù)操作時(shí)間，優(yōu)化手術(shù)治療方案

23、。
　　 2.門(mén)靜脈及其屬支解剖結(jié)果可為穿刺活檢、置管引流等微創(chuàng)手術(shù)提供一定的參考。
　　 第三部分肝硬化門(mén)靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)影像解剖特點(diǎn)的研究
　　 目的:
　　 研究肝硬化門(mén)靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)的影像解剖特點(diǎn)。
　　 材料與方法:
　　 1.一般資料
　　 隨機(jī)選取在我院從2011年4月至11月擬行上腹部CT增強(qiáng)檢查的病人209例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、內(nèi)鏡等檢查診斷有

24、肝硬化門(mén)靜脈高壓;無(wú)腹部手術(shù)病史;能夠耐受此項(xiàng)檢查的患者。其中男172例，女37例。乙型病毒性肝炎后肝硬化198例，酒精性肝硬化5例，淤血性肝硬化5例，藥物性肝炎后肝硬化1例。
　　 另選取本研究第二部分的病人作為對(duì)照組，共73例，男48例，女25例。
　　 2.MSCT掃描方法及圖像處理
　　 MSCT掃描方法及對(duì)比劑注射方案如第一部分所述。啟動(dòng)門(mén)靜脈期掃描時(shí)間為根據(jù)患者肝功能分級(jí)在所測(cè)門(mén)靜脈強(qiáng)化峰值時(shí)間再延遲

25、3s、5s、7s。對(duì)無(wú)法進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)的患者，根據(jù)其一般情況粗略估計(jì)掃描時(shí)間，以延遲7s為上限。所得圖像均傳至工作站(Syngo MultiModality Workplace)中采用MPR、MIP、VR三維重建及曲面重建。結(jié)合軸位像及重建圖像分析所見(jiàn)門(mén)靜脈側(cè)枝通路溝通門(mén)靜脈系統(tǒng)及體循環(huán)的解剖路徑。
　　 2.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 采用SPSS13.0軟件，對(duì)門(mén)靜脈高壓病人及正常對(duì)照組病人性腺靜脈開(kāi)放率比較進(jìn)行

26、兩獨(dú)立樣本x2檢驗(yàn)，認(rèn)為P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.209例被檢者門(mén)靜脈側(cè)枝開(kāi)放通路中常見(jiàn)通路有:食管靜脈曲張48.8％，胃底及胃小彎側(cè)靜脈曲張75.1％;附臍靜脈開(kāi)放占23.4％。少見(jiàn)側(cè)枝通路包括:胃-腎分流12.9％;脾-腎分流15例，占7.2％。膽囊及膽囊周靜脈曲張占10.0％。性腺靜脈曲張9.1％。膈下靜脈開(kāi)放有12.9％;心包旁靜脈曲張3.8％。腎周靜脈開(kāi)放12.0％;脾周靜脈開(kāi)放4

27、.8％。跨肝的門(mén)體靜脈短路占3.8％。廣泛的腹膜后側(cè)枝通路形成5例。另發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈-門(mén)脈瘺11例(5.3％)，其中10例伴有肝癌，1例有肝門(mén)區(qū)腫塊。本研究發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)側(cè)枝通路共4例，包括胰十二指腸上后靜脈曲張占2.9％，腸系膜靜脈與腰靜脈溝通1例、脾靜脈與腰靜脈溝通1例，胃網(wǎng)膜右靜脈曲張1例。
　　 2.肝硬化門(mén)靜脈高壓病人性腺靜脈開(kāi)放發(fā)生率較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.822)。
　　 結(jié)論:
　　 1.MSCTP

28、及MPR、MIP、VR等多種重建方法能夠很好地顯示門(mén)靜脈側(cè)枝循環(huán)通路的解剖特點(diǎn)，是門(mén)靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放情況的定位、定性診斷的有效工具。
　　 2.門(mén)靜脈側(cè)枝循環(huán)交通支中食管胃底交通支和附臍靜脈前腹壁交通支多見(jiàn)，其中以胃底、胃體部曲張靜脈最為多見(jiàn)。另外，胃-腎分流、腎周靜脈、膈下靜脈及性腺靜脈的曲張、開(kāi)放亦不少見(jiàn)。需掌握門(mén)靜脈側(cè)枝循環(huán)通路其解剖特點(diǎn)，包括少見(jiàn)的門(mén)靜脈側(cè)枝循環(huán)通路，為臨床手術(shù)、介入等治療提供有效信息。