5％碳酸氫鈉對單肺通氣患者血?dú)獾挠绊?pdf

1、單肺通氣(OLV)時(shí)流經(jīng)無通氣肺的血液沒有得到氧合便回到左心，造成的肺通氣/血流(V/Q)比值失調(diào)、靜脈血摻雜、肺內(nèi)分流(Qs/Qt)增加，PaCO2升高，PaO2降低，所以呼酸傾向和代酸傾向不可避免。碳酸氫鈉(NaHCO3)注射液多用于嚴(yán)重的酸堿失衡和心肺復(fù)蘇患者中，在開胸患者OLV麻醉中應(yīng)用未見報(bào)道。因此，本研究主要擬評價(jià)5％ NaHCO3注射液對開胸OLV患者術(shù)中血?dú)獾挠绊憽?實(shí)驗(yàn)對象與方法: 擇期成年開胸手術(shù)患者

2、60例，男44例，女16例，年齡：18～65歲，體重：55～80 kg。ASAⅠ或Ⅱ級。隨機(jī)等分三組。Ⅰ組：空白對照(n=20)；Ⅱ組：5％NaHCO3注射液30 ml(n=20)；Ⅲ組：5％NaHCO3注射液60 ml(n=20)。所有患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、咪達(dá)唑侖3 mg。入手術(shù)室后開放靜脈通路，按體重及生命體征計(jì)算輸液量5～10 ml/(kg·h)，在患者開胸側(cè)上肢行橈動(dòng)脈穿刺。連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、平均動(dòng)脈

3、壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、麻醉深度指數(shù)(CSI)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)和最低肺泡有效濃度(MAC)。三組均采用靜吸復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)靜脈注射芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg．琥珀膽堿1.5 mg/kg后氣管插管，維持以吸入1～2％異氟烷、持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)和間斷靜注維庫溴銨0.02～0.03 mg/kg。OLV后應(yīng)用5％NaHCO3注射

4、液(Ⅱ組：1ml/min；Ⅲ組：2 ml/min)。三組均采用定容模式機(jī)械通氣，呼吸頻率(RR)12～18次/min，潮氣量(VT)8～10 ml/kg，吸呼比(I：E)1:1.5或2。維持CSI值在38～60之間，PETCO2在35～45 mmHg之間，MAP的波動(dòng)幅度≤20％基礎(chǔ)值。分別在麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣時(shí)(T1)、單肺通氣30 min時(shí)(T2)、手術(shù)完畢前雙肺通氣時(shí)(T3)采外周動(dòng)脈血1 ml進(jìn)行血?dú)夥治觥?

5、 結(jié)果: 麻醉前一般情況比較：三組年齡、性別、體重、左/右開胸等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 麻醉后組內(nèi)比較： SpO2三組T1和T3時(shí)間段與T0時(shí)間段組內(nèi)比較有所升高(p<0.01)。PaO2三組麻醉后均升高，與T0比較(P<0.05或P<0.01)。SaO2三組在麻醉后均升高，與T0比較(P<0.01)。Qs/Qt三組麻醉后均增加，與T0組內(nèi)比較(P<0.01)。血鉀三組在麻醉后均下降，Ⅰ組T3時(shí)間段與T0時(shí)

6、間段組內(nèi)比較(P<0.05)。血氯三組在麻醉后均升高，與T0組內(nèi)比較(P<0.05或P<0.01)。pH值Ⅰ組下降明顯，T2、T3時(shí)間段與T0時(shí)間段組內(nèi)比較(P<0.05和P<0.01)。BE三組在麻醉后均下降，與T0比較(P<0.05或P<0.01)。SBP、 DBP三組在麻醉后均下降，與T0組內(nèi)比較(P<0.05或P<0.01)。HRⅢ組T2時(shí)間段比T0時(shí)間段高(P<0.05)。 麻醉后同時(shí)間段組間比較：SaO2在T2時(shí)間段

7、Ⅲ組比Ⅰ組和Ⅱ組高，(P<0.05)。BE在T2時(shí)間段、T3時(shí)間段Ⅲ組比Ⅰ組高(P<0.05和P<0.01)。DBP在T2時(shí)間段Ⅲ組比Ⅰ組高，(P<0.05)。 三組均無蘇醒延遲，Ⅲ組患者蘇醒最快，與Ⅰ組比較(P<0.05)。 討論: 血?dú)夥治鍪桥R床麻醉必不可少的監(jiān)測項(xiàng)目，尤其側(cè)臥位OLV患者血?dú)夥治龈鼮橹匾?，這是由OLV患者的病理生理改變決定的。OLV時(shí)流經(jīng)無通氣肺的血液沒有得到氧合便回到左心，造成V/Q比值失

8、調(diào)、Qs/Qt增加，靜脈血摻雜、PaO2降低。雖然HPV效應(yīng)可使非通氣肺血流減少并轉(zhuǎn)向通氣肺，減少了肺內(nèi)分流，但仍有約9％～27％的患者可發(fā)生顯著低氧血癥。 正是由于V/Q比值失調(diào)、Qs/Qt增加，靜脈血摻雜、PaCO2升高，所以呼酸傾向不可避免；PaO2降低，組織供氧不足，無氧酵解增加，代酸傾向亦不可避免。短時(shí)間OLV腎不能對呼酸進(jìn)行代償，機(jī)械通氣下肺也不能對代酸進(jìn)行很好代償，混合型呼酸、代酸傾向最終導(dǎo)致血液pH值降低。本研究

9、在OLV后應(yīng)用5％NaHCO3注射液。結(jié)果表明： 1、Ⅲ組呼吸系統(tǒng)維持較好： SaO2在Ⅲ組T2時(shí)間段比Ⅰ組和Ⅱ組高，與正常情況下相比較PaO2與SpO2和SaO2的對應(yīng)關(guān)系發(fā)生了變化，其可能的原因：①脈搏氧飽和度監(jiān)測誤差。②氧離曲線右移，嚴(yán)重影響了SpO2與PaO2的相關(guān)性。 2、Ⅲ組酸堿度變化較?。喝M在麻醉后pH值均有所下降，Ⅰ組下降明顯。BE值在麻醉后也均下降，T2、T3時(shí)間段Ⅲ組比Ⅰ組高。應(yīng)用5％NaHCO3注

10、射液后，患者的pH值和BE值下降幅度均減小，使患者血液氧離曲線右移減少、SaO2較高有利于血液運(yùn)氧。應(yīng)用5％ NaHCO3注射液60 ml不影響患者PaCO2。 3、對電解質(zhì)的影響：三組在麻醉后鉀離子均有所下降，這可能與麻醉后血液稀釋有關(guān)。三組在麻醉后鈉離子、陰離子間隙(AG)無明顯變化，氯離子均升高，即有高氯性代酸傾向。 4、Ⅲ組心血管系統(tǒng)相對平穩(wěn)：三組SBP、DBP在麻醉后均有下降，DBP在T2時(shí)間段Ⅲ組比Ⅰ組高。Ⅲ

11、組HR在T2時(shí)間段比T0時(shí)間段高。其可能的原因：①麻醉本身可引起血壓下降，心率減慢。②氫離子濃度增加可引起心肌收縮力減弱。③氫離子濃度增加可引起血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低。 5、其他：Ⅲ組蘇醒期迅速以及術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，這可能與應(yīng)用5％NHCO3注射液60 ml維持患者的生理更為平穩(wěn)、各個(gè)器官發(fā)揮正常的生理功能和有利于藥物代謝有關(guān)。 結(jié)論: 5％ NaHCO3注射液60 ml能使OLV下開胸手術(shù)患者呼吸系統(tǒng)