心理干預(yù)與藥物治療對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的療效對比研究.pdf

1、研究背景:
　　顳下頜關(guān)節(jié)及相關(guān)肌肉的紊亂失調(diào)，通常稱為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibulardisorders，TMD)，是一組涉及顳下頜關(guān)節(jié)，咀嚼肌及鄰近組織疾病的統(tǒng)稱，其病因及臨床表現(xiàn)可能各不相同，特征是以面部及顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、下頜運(yùn)動異常以及異常關(guān)節(jié)音為主要臨床表現(xiàn)。目前關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果差異較明顯，但總體呈現(xiàn)女性發(fā)病比男性高的現(xiàn)象，其原因可能與女性的社會地位、精神壓力以及其就醫(yī)動機(jī)有關(guān)

2、。
　　對大多數(shù)TMD患者而言，該病癥屬于關(guān)節(jié)功能失調(diào)，其預(yù)后良好;但少數(shù)病例也可繼續(xù)進(jìn)展，發(fā)生器質(zhì)性改變。同時，多數(shù)情況下，發(fā)生在關(guān)節(jié)區(qū)或相關(guān)肌肉區(qū)的疼痛并不是一個顯著或者是嚴(yán)重的問題?？偟膩碚f，這些狀況引起的不適是偶發(fā)或暫時的，但可經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)。并且，疼痛在經(jīng)過簡單治療甚至是未予治療的情況下便能消失。然而對某些人來講顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病表現(xiàn)為進(jìn)行性加重、長期不適的癥狀。
　　顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征主要的臨床表現(xiàn)有局部酸脹或疼痛

3、、彈響和運(yùn)動障礙。疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍，并可伴有輕重不等的壓痛。關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時明顯。彈響在張口活動時出現(xiàn)，響聲可發(fā)生在下頜運(yùn)動的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見的運(yùn)動阻礙為張口受限，但也可出現(xiàn)張口過大或張口時下頜偏斜。此外，還可伴有顳部疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀。
　　顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的心理治療
　　研究目的:
　　本實(shí)驗(yàn)課題以前瞻研究方式，針對在華印度留學(xué)生人群中TMD患者，通過設(shè)計

4、臨床隨機(jī)對照方案，觀察心理干預(yù)治療與傳統(tǒng)的抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療方法對TMD的療效并進(jìn)行對比分析。目的在于，為臨床針對性地有效治療TMD提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　研究方法:
　　顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn)(Research Diagnostic Criteria forTemporomandibularDisorders，RDC/TMD)是Dworkin等于1992年在美國國立牙科研究院的支持下制定的TMD的標(biāo)準(zhǔn)檢查、分類方法，為研究

5、者提供了TMD收集和研究的標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，被大多數(shù)學(xué)者用于TMD的臨床研究。該標(biāo)準(zhǔn)對TMD的診斷和分類從軀體疾病和精神心理狀況等兩方面進(jìn)行評估。
　　癥狀自評量表SCL—90與STAI量表主要用以評價患者與TMD以及其他非特異性生理癥狀潛在相關(guān)的全面心理評估。
　　本實(shí)驗(yàn)臨床實(shí)驗(yàn)于2013年6月至8月，依托天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科實(shí)施，所有參與患者均事先知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:a，年齡超過15歲;b，患者來自印度并且在中

6、國生活少于2年;c，患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病;d，有顳下頜關(guān)節(jié)的疼痛史。
　　選定總計50位來自印度的患者。其中9位病人由于不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)而被剔出實(shí)驗(yàn)。其余41位患者隨機(jī)分為3組:分別為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)對照組及空白對照組，分別各自有20位、13位和8位患者。
　　實(shí)驗(yàn)組中的參與者將僅接受心理治療。實(shí)驗(yàn)對照組中的參與者僅接受藥物治療。空白對照組不接受任何治療。所有患者在治療前均對下頜運(yùn)動功能進(jìn)行測量及記錄VAS、S-TAI及SCL-9

7、0等量表結(jié)果。在治療后進(jìn)行相同參數(shù)測量得出結(jié)果。S-TAI和SCL-90量表的結(jié)果的變化在治療后使用單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　研究結(jié)果:
　　基線數(shù)據(jù)┏━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━┓┃患者┃男性┃女性┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫┃總計┃33(80.48％)┃8(19.51％)┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫┃實(shí)驗(yàn)組┃16(80％)┃4(20％

8、)┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫┃實(shí)驗(yàn)對照組┃11(84.61％)┃2(15.38％)┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫┃對照組┃6(75％)┃2(25％)┃┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━┛┏━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┓┃治療前┃ VAS┃開口度┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃實(shí)驗(yàn)組┃5.35±1.9┃35.61±

9、3.11┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃隱形實(shí)驗(yàn)組┃4.76±1.76┃35.07±4.57┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃對照組┃3.75±1.03┃37.62±3.37┃┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┛
　　臨床結(jié)果
　　疼痛分析┏━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┓┃組別┃治療前┃治療后┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━

10、━╋━━━━━━━━┫┃實(shí)驗(yàn)組┃5.35±1.9┃1.25±0.96┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃實(shí)驗(yàn)對照組┃4.76±1.36┃1±1┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃對照組┃3.75±1.03┃2.875±0.64┃┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┛
　　開口度分析┏━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━┓┃組別┃治療前┃治療后┃┣━━━━━━╋

11、━━━━━━╋━━━━━━━┫┃實(shí)驗(yàn)組┃35.65±3.11┃37.2±2.16┃┣━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃隱形實(shí)驗(yàn)組┃35.07±4.57┃37±3.46┃┣━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃對照組┃37±4.14┃37.62±3.37┃┗━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━┛
　　S-AI結(jié)果分析┏━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┓┃實(shí)驗(yàn)組┃治療前┃治療后┃┣━━━

12、━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃男性┃40.25±8.78┃35.81±5.71┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃女性┃48.75±6.18┃38.75±5.67┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃實(shí)驗(yàn)對照組┃治療前┃治療后┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃男性┃50±6.43┃45±4.64┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━

13、━━━━━━━┫┃女性┃51±2.82┃39±4.24┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃對照組┃治療前┃治療后┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃男性┃44.66±6.18┃44.83±5.34┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃女性┃44±9.89┃46±7.07┃┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┛
　　T-AI結(jié)果分析┏━━

14、━━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┓┃實(shí)驗(yàn)組┃治療前┃治療后┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫┃男性┃40.62±7.41┃36.81±5.71┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫┃女性┃43.25±5.18┃39.75±5.18┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫┃實(shí)驗(yàn)對照組┃治療前┃治療后┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━

15、━━━━━━┫┃男性┃47.09±3.47┃43.72±3.37┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫┃女性┃51±0┃39.5±4.94┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫┃對照組┃治療前┃治療后┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫┃男性┃45.5±4.67┃45.66±3.88┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫┃女性┃44±9.8

16、9┃45.5±7.77┃┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┛
　　SCL-90方差分析結(jié)果┏━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━┓┃組別┃ F值┃ P值┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃ F1-軀體化┃5.640┃0.007┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃ F2-強(qiáng)迫┃3.610┃0.037┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃ F3-人際

17、關(guān)系┃2.464┃0.099*┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃ F4-抑郁┃3.868┃0.030┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃ F5-焦慮┃3.350┃0.046┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃ F6-敵對┃12.483┃0.000┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃ F7-恐怖┃3.458┃0.042┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━

18、━┫┃ F8-偏執(zhí)┃4.519┃0.017┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃F9-精神病性┃.103┃0.903*┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃ F10-其他┃2.914┃0.067*┃┗━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━┛
　　人際關(guān)系、精神病性、其他因子未見統(tǒng)計學(xué)差異
　　所有實(shí)驗(yàn)組和實(shí)驗(yàn)對照組的患者在開口度及疼痛VAS主觀感受上，在治療后顯著性的改善。
　　

19、對S-AI和T-AI分別進(jìn)行單因素方差分析，S-AI和T-AI所得P值分別為0.011和0.014，前后結(jié)果對比顯示有統(tǒng)計學(xué)差異。表明有目的的進(jìn)行心理治療可對患者的特質(zhì)焦慮的情況有所改善。
　　對SCL-90的10項(xiàng)因子的結(jié)果分別進(jìn)行單因素方差分析得出相應(yīng)的結(jié)果。因子3(人際關(guān)系)，因子9(精神病性)和因子10(其他)未顯示治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異，P值分別為0.09，0.90和0.06，表明人際關(guān)系、精神病性和其他這3個因子在本研究

20、的治療中未能得到顯著性的控制而獲得改善。其余7項(xiàng)因子均有顯著性差異。
　　討論:
　　VAS量表
　　視覺模擬評分法(VisualAnalogueScale/Score，簡稱VAS):該法簡便易行，對于疼痛自評相對比較靈敏，可比性較好。具體做法是:在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。
　　癥

21、狀自評量表-90
　　癥狀自評量表(Self-reporting Inventory)，又名90項(xiàng)癥狀清單(SCL-90)，時也叫做Hopkin's癥狀清單(HSCL，編制年代早于SCL90，作者為同一人，HCSL最早版編于1954年)。于1975年編制，其作者是德若伽提斯(L.R.Derogatis)。該量表共有90個項(xiàng)目，包含有較廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等，均有涉及

22、，并采用10個因子分別反映10個方面的心理癥狀情況。
　　本測驗(yàn)適用對象包括初中生至成人(14歲以上)。本測驗(yàn)的目的是從感覺、情感、思維、意識、行為直到生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等多種角度，評定一個人是否有某種心理癥狀及其嚴(yán)重程度如何。它對有心理癥狀(即有可能處于心理障礙或心理障礙邊緣)的人有良好的區(qū)分能力。適用于測查某人群中那些人可能有心理障礙，某人可能有何種心理障礙及其嚴(yán)重程度如何。不適合于躁狂癥和精神分裂癥。本測驗(yàn)不僅可以

23、自我測查，也可以對他人(如其行為異常，有患精神或心理疾病的可能)進(jìn)行核查，假如發(fā)現(xiàn)得分較高，則應(yīng)進(jìn)一步篩查。
　　在精神科和心理咨詢門診中，作為了解就診者或者受咨詢者心理衛(wèi)生問題的一種評定工具;綜合性醫(yī)院中，常以該量表了解軀體疾病求助者的精神癥狀，并認(rèn)為結(jié)果滿意;應(yīng)用SCL90調(diào)查不同職業(yè)群體的心理衛(wèi)生問題，從不同側(cè)面反映各種職業(yè)群體的心理衛(wèi)生問題。
　　狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表
　　狀態(tài)焦慮(stateanxiety)是描

24、述一種不愉快的情緒體驗(yàn)，如緊張、恐懼、憂慮和神經(jīng)質(zhì)，伴有自主(植物)神經(jīng)功能的亢進(jìn)，一般為短暫性的。特質(zhì)焦慮(traitanxiety)則是用來描述相對穩(wěn)定的、作為一種人格特質(zhì)、具有個體差異的焦慮傾向。這一量表由CharlesD.Spielbergei等人編制，旨在為臨床醫(yī)學(xué)家和行為學(xué)家提供一種工具以區(qū)別評定短暫的焦慮情緒狀態(tài)和人格特質(zhì)性焦慮傾向，為不同的研究目的和臨床實(shí)踐服務(wù)。共有40個項(xiàng)目，第1～第20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表(S-AI)，

25、主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，可用來評價應(yīng)激情況下的狀態(tài)焦慮。第21～第40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表(T-AI)，用于評定人們經(jīng)常的情緒體驗(yàn)。該量表特別適用于焦慮癥者，它是一種自我評定的量表，有較好的信度和效度。
　　每一項(xiàng)按1～4的4級評定，前20項(xiàng)各級標(biāo)準(zhǔn)為:1分為完全沒有，2分為有些，3分為中等程度，4分為非常明顯;后20項(xiàng)各級標(biāo)準(zhǔn)為:1分為幾乎從來沒有，2分為有時有，3分為經(jīng)常有

26、，4分為幾乎總是如此。反向計分則按上述順序依次評為4、3、2、1分。分別計算S-AI和T-AI量表的累加分，最低20分，最高80分。
　　Schwartz于1955年和1957年分別報告了300例和491例TMD患者并分析了TMD的病因。于1959年對過去10年間2500例TMD病例進(jìn)行分析，提出由于人們精神緊張，引起咀嚼肌痙攣和功能紊亂，從而導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、下頜運(yùn)動障礙等的觀點(diǎn)。他還把Costen's syndrome更名為

27、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛功能紊亂綜合征(temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome)。在此基礎(chǔ)上，Laskin進(jìn)一步提出TMD的精神心理因素學(xué)說，他列舉了大量證據(jù)來論述其學(xué)說:(1)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，TMD突出的表現(xiàn)是咀嚼肌癥狀而不是關(guān)節(jié)本身癥狀。(2) TMD X線檢查大多數(shù)為陰性結(jié)果，也說明不是關(guān)節(jié)本身問題。(3)很多TMD患者有精神緊張因素及個人人格偏移。(4) TMD患者尿中的1

28、7-羥類固醇和兒茶酚胺比正常人高。(5)在治療方法中如輔以精神心理治療比單純的牙科治療效果好。(6)在治療中用安慰性牙合板、安慰性藥物或安慰性調(diào)牙合都同樣有效。因此，他認(rèn)為TMD患者的牙合紊亂和關(guān)節(jié)器質(zhì)改變都是繼發(fā)的，TMD主要病因是精神壓力、精神緊張、疲勞等精神心理因素。
　　Schwartz和Laskin的研究結(jié)果提示，精神心理因素相比牙合因素在TMD發(fā)生和持續(xù)發(fā)病上起到更為顯著的作用。患者為了釋放心中壓力，往往會采用過度咬牙

29、的方式。而這種過度咬牙過度收縮咀嚼肌，必然會導(dǎo)致肌肉疲勞，肌張力過大，繼而咀嚼肌痙攣。由此，這種過重的心理壓力與軀體上易患病的體質(zhì)之間的關(guān)系便會引起TMD的發(fā)生，而患者個體是否罹患TMD則要看其抵抗這種心理壓力的能力了。換句話說，心理抗壓能力弱、軀體為患病傾向體質(zhì)的人，更容易患有TMD;反之，心理抗壓能力強(qiáng)，軀體為非患病傾向體質(zhì)的，不容易患有TMD。
　　Suvinen認(rèn)為，生物醫(yī)學(xué)與心理和心理-社會因素一樣，均是影響TMD的重要

30、因素。De Freitas也提出，治療TMD不應(yīng)僅僅從軀體軸入手，更要注重軀體-心理與社會因素之間的相互作用，應(yīng)當(dāng)將生物-心理-社會模式作為臨床多種治療方法的指導(dǎo)思想。在此理論基礎(chǔ)之上，于傳統(tǒng)的可逆和不可逆的TMD臨床治療手段之外，增加了自我管理策略和行為療法。
　　VAS用于疼痛的評估在臨床的使用是非常普及的，其使用的優(yōu)點(diǎn)就是受試者易于理解該量表的使用方法，實(shí)施與記錄快捷簡單，適合于經(jīng)常重復(fù)的使用，敏感直觀。尤其是適于未經(jīng)過任何

31、訓(xùn)練的人使用[31]。
　　SCL-90包含較廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，如:思維、情感、行為、人際關(guān)系、生活習(xí)慣等，主要是用于評定一個人是否有某種心理障礙及其嚴(yán)重程度。該調(diào)查表為在美國國立牙科研究院支持下由Dworkin和LeResche在1992年提出TMD研究診斷標(biāo)準(zhǔn)(researchdiagnostic criteria for temporomandibular disorders，RDC/TMD)中所推薦的對TMD患者進(jìn)行

32、精神心理檢查的標(biāo)準(zhǔn)問卷。
　　SCL-90是在不同因素上自我報告癥狀程度的問卷，主要用于反映精神病人和有軀體疾病病人的心理癥狀，它經(jīng)歷了長時間的發(fā)展。1948年Wider首次發(fā)表為康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)，1953年吸收了不滿意度量表和58個問題的Hopins癥狀自評量表，在幾次修訂和增加新的條目后，于70年代由Derogatis等編制，正式出版為SCL-90-R，并廣泛運(yùn)用于精神科的臨床和研究，已在多個國家對TMD患者的精神心理問題檢查中

33、得到廣泛應(yīng)用。
　　Cattell和Spielberger提出狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮的概念。前者描述一種不愉快的情緒體驗(yàn)。如緊張、恐懼、憂慮和神經(jīng)質(zhì)。伴植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，一般為短暫性的，并且可以利用諸如心理治療、療養(yǎng)期間的心理訓(xùn)練得以消除;后者則是一種在不同時間、不同境遇中都保持相對穩(wěn)定的具有個體差異的焦慮傾向或焦慮習(xí)慣，從而形成一種人格特質(zhì)，是相對穩(wěn)定的人格特征，有著強(qiáng)烈生理反應(yīng)，不易變化，操作性差，難以通過療養(yǎng)或心理訓(xùn)練來消除。<

34、br>　　研究結(jié)論:
　　采用心理療法治療TMD，能夠緩解TMD患者軀體軸的癥狀，減小TMD患者心理軸的不適，同時幾乎不存在任何并發(fā)癥的出現(xiàn)，治療過程簡便易行，對TMD患者負(fù)擔(dān)較小，符合關(guān)節(jié)病的治療原則。
　　在進(jìn)行心理治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的研究中，可以得出結(jié)論，單一的心理治療可以在患者術(shù)后所有癥狀中帶來本質(zhì)上的改善，特別是在開口度、疼痛等級、焦慮程度以及患者的壓迫程度。S-TAI和SCL-90的調(diào)查結(jié)果可以證實(shí)這些結(jié)論。<

35、br>　　然而，在實(shí)驗(yàn)對照組中可以看到類似的改善，這一組的患者僅僅接受了非甾體抗炎藥的治療。同樣根據(jù)上述量表的結(jié)果可以看到所有患者術(shù)后也獲得顯著改善。
　　可以預(yù)料的是，將心理治療和藥物治療有機(jī)結(jié)合進(jìn)行治療對改善所有患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的會是一個更好地選擇，并且可以想象的是，將會收到良好的效果。
　　研究不足:
　　盡管通過大量細(xì)致工作以避免實(shí)驗(yàn)缺陷，各組患者之間的不均衡因素以及抽樣的系統(tǒng)誤差仍對本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果產(chǎn)生影響。