初診2型糖尿病患者降糖調(diào)脂治療對血脂血糖的相互影響.pdf

1、研究背景：在我國糖尿病患病率呈逐年上升趨勢，估計(jì)我國現(xiàn)有糖尿病患者約3千萬，居世界第二位。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球目前糖尿病患者超過1．5億，到2025年這一數(shù)字將翻一番，已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。糖尿病群體中2型糖尿病占90％以上，2型糖尿病是典型的多基因參與的復(fù)雜疾病。其主要的病理機(jī)制是在長期胰島素抵抗存在的同時，又發(fā)生了明顯的胰島功能減退，而2型糖尿病的發(fā)生是胰島β細(xì)胞分泌功能缺陷不

2、能夠代償胰島素抵抗的結(jié)果。據(jù)UKPDS的研究，大多數(shù)2型糖尿病患者在疾病確診時胰島功能至少已經(jīng)損失50％以上。還有，胰島素抵抗是代謝綜合征的核心病理損害，會導(dǎo)致血壓升高、脂代謝紊亂、高尿酸血癥、脂肪肝、促血凝狀態(tài)、慢性系統(tǒng)性炎癥等個體差異非常明顯的多代謝異常。因此，2型糖尿病除了血糖的升高外，往往還伴有上述其它代謝綜合征的不同成分，特別是脂代謝紊亂更是普遍存在。脂質(zhì)代謝紊亂對胰島細(xì)胞具有毒性作用，即脂毒性。大量研究表明脂毒性導(dǎo)致了胰島素

3、抵抗及胰島β細(xì)胞的調(diào)亡，使糖尿病患者胰島功能損傷加重；同時，血脂異常又是2型糖尿病患者發(fā)生動脈粥樣硬化，導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，糖尿病患者心腦血管發(fā)病率是非糖尿病患者的2-4倍。高血糖和高血脂互相影響，惡性循環(huán)，并貫穿于2型糖尿病的整個發(fā)生、發(fā)展過程中。如何積極改善2型糖尿病患者糖脂代謝，全面控制代謝紊亂成為廣大醫(yī)師的關(guān)注焦點(diǎn)。在2008年的ADA年會上，DeFronzo提出了2型糖尿病治療的新模式，即除了降糖治療外，還要針

4、對2型糖尿病多病理損傷的多靶點(diǎn)治療。我們在臨床實(shí)踐中，也有對上述各種代謝紊亂“一項(xiàng)糾正獲益其它、全面調(diào)控利在健康”的體會。顯然，上述多代謝紊亂是有著相互影響的。本課題就是從臨床治療的角度，對伴血脂異常的新診斷的2型糖尿病患者，分別觀察單純降糖和調(diào)脂治療對血脂血糖的相互影響，為臨床2型糖尿病多病理損害的多靶點(diǎn)治療提供臨床參考依據(jù)。課題分為以下兩個部分： 第一部分：單純降糖治療對伴血脂異常的初診2型糖尿病患者血脂改善的影響

5、目的：觀察單純降糖治療伴有血脂異常的初診的2型糖尿病患者后血脂的變化，探討血糖和血脂之間的關(guān)系。 方法：選擇2007年8月至2008年10月在章丘市人民醫(yī)院就診的伴有血脂異常的初診的2型糖尿病患者104例，所有患者符合世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和中國血脂異常防治指南血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且排除繼發(fā)性糖尿病的可能及合并嚴(yán)重的肝腎功能不全者，其中男性54例，女性50例，平均年齡51．2歲。入選患者測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)

6、（BMI），根據(jù)體重指數(shù)（BMI）分為雙胍組（BMI≥25）和美脲組（BMI<25），分別給予二甲雙胍（劑量為每次0．5g，一日三次）、格列美脲（劑量為2mg/日，早餐前頓服）治療3月，治療前后檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白a（Apoa）、載脂蛋白b（Apob）、肝功（ALT）、腎功（CRE）、肌酸激酶（

7、CK），所有以上病例均給予飲食與運(yùn)動指導(dǎo)；入選病例如出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖≤3．9 mmol/L時將降糖藥減量，否則劑量不變。 結(jié)果： 1．雙胍組治療后FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、Apob分別下降19．1％、17．1％、6．5％、11．1％、10．0％、9．7％，HDL-C、Apoa分別上升2．9％、4．5％，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01或P<0．05）；美脲組治療后FPG、HbAlc、TC、

8、TG、LDL-C、Apob分別下降18．6％、17．7％、2．6％、4．4％、4．5％、4．7％，HDL-C、Apoa分別上升2．5％、4．0％，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01或P<0．05）；兩組間比較血糖下降無明顯差異，雙胍組TG、LDL-C、TC的下降較美脲組明顯，且TC下降的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）； 2．經(jīng)Bivariate-correlate分析， TG、 LDL的下降與HbAlc成正相關(guān)，相關(guān)

9、系數(shù)分別為R=0．419、R=0．589，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01）；HDL的上升與HbAlc成負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R=-0．331，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01）；與治療前比較，雙胍組BMI下降5．3％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01），而美脲組治療前后無明顯變化。 3．從血脂下降的有效率看：雙胍組HDL-C的達(dá)標(biāo)率為8．6％，TG的達(dá)標(biāo)率為5．2％，其余無一例達(dá)標(biāo)；美脲組HDL-C的達(dá)標(biāo)率為6．5％，TG達(dá)標(biāo)率為2．2％，其

10、余無一例達(dá)標(biāo) 結(jié)論： 1．伴血脂異常的初診的2型糖尿病患者通過單純控制血糖可改善血脂，但改善程度有限。 2．甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的下降與糖化血紅蛋白的下降呈明顯正相關(guān)，高密度脂蛋白膽固醇的上升與糖化血紅蛋白呈明顯負(fù)相關(guān)。 3．二甲雙胍、格列美脲均可在有效控制血糖的同時一定程度上改善血脂，且后者不增加體重。 第二部分：進(jìn)一步調(diào)脂治療對2型糖尿病患者血糖改善的影響 目的：觀察調(diào)脂治療伴

11、有血脂異常的初診的2型糖尿病患者后血糖的變化，探討血糖和血脂之間的關(guān)系。 方法：將98例經(jīng)單純降糖治療后血脂不達(dá)標(biāo)的患者根據(jù)血脂水平分為他汀組（LDL-C≥2．6 mmol/L而TG<1．7 mmol/L者）、貝特組（TG≥1．7 mmol/L而LDL-C<2．6 mmol/L）、混合組（LDL-C≥2．6 mmol/L且TG≥1．7 mmol/L者），在降糖治療不變的基礎(chǔ)上分別給予阿托伐他?。?0mg，每晚口服）、非諾貝特（0

12、．2g，每晚口服）、阿托伐他汀和非諾貝特（非諾貝特，0．2g，隔日頓服，同時給予阿托伐他汀，10mg，隔日頓服，兩者交替口服）治療2月，再次檢測前述指標(biāo)。在治療過程若患者出現(xiàn)肝功或肌酸激酶（CK）超過正常上限3倍以上終止試驗(yàn)。 結(jié)果： 1．他汀組治療后FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、Apob分別下降6．9％、6．2％、21．7％、20％、33％、19．9％，HDL-C、Apoa分別上升7．1％、4．9％，與治

13、療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01或P<0．05）；貝特組治療后FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、Apob分別下降8％、6．4％、20．9％、38．6％、26．9％、17．6％，HDL-C、Apoa分別上升9．6％、4．5％，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01或P<0．05）；混合組治療后FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、Apob分別下降10．5％、9．1％、26．1％、50．2％、37．3％、22．3％

14、，HDL-C、Apoa分別上升17．4％、5．9％，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01或P<0．05）。 2．經(jīng)Bivariate-correlate分析，TC、TG、LDL的下降與HbAlc下降成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為R=0．629、R=0．56、R=0．404，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01）；Apoa的上升與HbAlc的下降成負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R=-0．237，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。 3．從血脂下降的

15、有效率看：他汀組TG達(dá)標(biāo)率為54．8％、TC達(dá)標(biāo)率為93．5％、HDL-C達(dá)標(biāo)率為29％，貝特組TG達(dá)標(biāo)率為87．5％（與他汀組比較P<0．01）、TC達(dá)標(biāo)率為96．8％、HDL-C達(dá)標(biāo)率為37．5％，混合組TG達(dá)標(biāo)率為100％、TC達(dá)標(biāo)率為100％、HDL-C達(dá)標(biāo)率為71．4％。 結(jié)論： 1．調(diào)脂治療可進(jìn)一步使血糖下降。 2．甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇的下降與糖化血紅蛋白的下降呈明顯正相關(guān)，高密度脂

16、蛋白膽固醇的上升與糖化血紅蛋白呈明顯負(fù)相關(guān)。 3．貝特類、他汀類藥物均能改善明顯血脂代謝，而貝特類藥物可全面控制上升的甘油三酯、總膽固醇，升高高密度脂蛋白，適合于伴血脂異常的2型糖尿病患者，且與他汀類藥聯(lián)合使用具有較好的安全性。 由上述兩項(xiàng)觀察結(jié)果，我們可總結(jié)主要體會如下： 1．血脂與血糖密切相關(guān)，甘油三酯、低密度脂蛋白的下降與糖化血紅蛋白的下降呈明顯正相關(guān)，高密度脂蛋白的上升與糖化血紅蛋白呈明顯負(fù)相關(guān)。