我國農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系研究——制度設(shè)計、運(yùn)行結(jié)果和交易費(fèi)用.pdf

1、研究背景:
　　 自20世紀(jì)70年代始，WHO基本藥物政策為基本藥物供應(yīng)保障體系建設(shè)提供了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但是基本藥物可及性、質(zhì)量保證和合理用藥一直是全球性問題。我國農(nóng)村地區(qū)藥品供應(yīng)歷經(jīng)縣或市招標(biāo)采購、藥品供應(yīng)網(wǎng)和監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)，但是基本藥物不可及、藥品質(zhì)量隱患和不合理用藥等問題一直未得到有效解決。為此，我國自2009年啟動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物供應(yīng)保障體系建設(shè)，目標(biāo)是保證基本藥物的可獲得、可負(fù)擔(dān)、質(zhì)量保證和合理用藥。安徽省和山東省分

2、別于2009年12月和2010年3月啟動該項工作，實(shí)行了零差價銷售、集中招標(biāo)采購、政府補(bǔ)助、藥品使用等一系列政策，產(chǎn)生了一定效果，也出現(xiàn)了很多非預(yù)期結(jié)果。
　　 目前基本藥物供應(yīng)保障體系制度安排、協(xié)調(diào)機(jī)制、激勵機(jī)制、運(yùn)行結(jié)果四個方面研究主要以政策、機(jī)構(gòu)等為研究對象，圍繞公共政策理論、WHO調(diào)查方法和研究框架來開展?，F(xiàn)有研究尚缺少對基本藥物供應(yīng)保障體系基本理論和邏輯框架的剖析、未發(fā)現(xiàn)對該體系交易費(fèi)用的研究，而制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中的交易費(fèi)用

3、理論以交易為研究對象，可以將上述四個方面的研究整合為一個分析框架，從而提高理論的解釋能力。因此，本論文將基于交易費(fèi)用理論，從人性假設(shè)和行為邏輯出發(fā)，將基本藥物供應(yīng)保障體系交易關(guān)系整合為交易環(huán)節(jié)、路徑、機(jī)制，建立解釋該體系的制度分析新框架，并且通過交易費(fèi)用測算進(jìn)行實(shí)證研究，檢驗(yàn)和完善分析框架的內(nèi)在邏輯。
　　 因此本研究提出以下三個研究問題:
　　 (1)基本藥物供應(yīng)保障體系預(yù)期通過怎樣的制度安排達(dá)到怎樣的政策目標(biāo)？

4、>　　 (2)基本藥物供應(yīng)保障體系實(shí)際運(yùn)行結(jié)果是怎樣的，和預(yù)期的制度設(shè)計有什么差距？
　　 (3)基本藥物供應(yīng)保障體系的交易費(fèi)用是如何導(dǎo)致非預(yù)期結(jié)果出現(xiàn)的？
　　 研究目的:
　　 本論文的總目標(biāo)是通過理論研究和實(shí)證分析，探討我國農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系的制度安排是如何通過協(xié)調(diào)、激勵機(jī)制改變交易費(fèi)用，進(jìn)而影響利益相關(guān)者的行為和政策運(yùn)行結(jié)果，最終為該體系形成良好的制度安排提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。具體目標(biāo)是:構(gòu)

5、建我國農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系制度設(shè)計、交易費(fèi)用和運(yùn)行結(jié)果的分析框架;揭示樣本地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系的制度設(shè)計特點(diǎn);分析現(xiàn)行制度設(shè)計下基本藥物供應(yīng)保障體系運(yùn)行結(jié)果;模擬測算基本藥物供應(yīng)保障體系交易費(fèi)用及其結(jié)構(gòu)，探索制度設(shè)計與實(shí)際運(yùn)行結(jié)果產(chǎn)生差距的原因及路徑;提出完善基本藥物供應(yīng)保障體系的政策建議。
　　 研究方法:
　　 本研究主要采用二手資料和現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)來驗(yàn)證假設(shè)。二手資料主要包括:國家和樣本地區(qū)基本藥物相關(guān)政

6、策文件以及研究文獻(xiàn)，中國統(tǒng)計年鑒(2011)、山東省統(tǒng)計年鑒(2011)、中國醫(yī)藥統(tǒng)計年報(2009)、山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購數(shù)據(jù)(2011.05.01-10.31)、山東省140縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)運(yùn)行情況數(shù)據(jù)(2009-2010)等?，F(xiàn)場調(diào)查采用目的抽樣方法在安徽和山東兩省收集定量、定性數(shù)據(jù)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況、地域分布、基本藥物供應(yīng)保障體系的制度差異，從安徽省和山東省各抽取3個縣，按同樣原則前者每縣分別抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，后者每縣抽取3

7、個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。定量數(shù)據(jù)主要包括被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)和業(yè)務(wù)報表、藥品入庫單與庫存、改革前后基本藥物價格調(diào)查（安徽和山東省分別隨機(jī)抽取154、166個樣本）、改革前后處方抽查（安徽和山東省分別隨機(jī)抽取2098、1832張）、患者調(diào)查（安徽和山東分別調(diào)查72、117人）等。定性數(shù)據(jù)主要包括焦點(diǎn)小組討論和關(guān)鍵人物訪談，前者包括3家藥品生產(chǎn)企業(yè)、7家藥品配送企業(yè)的討論;后者包括對兩省省衛(wèi)生廳、省藥品集中采購服務(wù)中心、縣衛(wèi)生局行政管理人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

8、院院長、醫(yī)生、藥劑科主任等關(guān)鍵人物共58人訪談。
　　 本論文分析過程由三部分組成。
　　 第一部分是對樣本地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系制度安排和制度設(shè)計的歸納和總結(jié)，資料主要來自政策文件分析、研究性文獻(xiàn)、安徽和山東兩省和樣本縣衛(wèi)生行政管理人員的關(guān)鍵人物訪談。
　　 第二部分是分析樣本地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系的預(yù)期結(jié)果和非預(yù)期結(jié)果，資料來源主要是安徽和山東兩省現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)。
　　 第三部分是以山東省數(shù)據(jù)模擬測

9、算和分析基本藥物供應(yīng)保障體系的交易費(fèi)用，通過定性資料來識別各交易環(huán)節(jié)中的交易活動及其功能，并根據(jù)交易費(fèi)用理論對交易活動進(jìn)行歸類，形成交易費(fèi)用測算的初步框架。按此框架，將山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購數(shù)據(jù)、山東省140縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行情況數(shù)據(jù)、中國統(tǒng)計年鑒(2011)和山東省統(tǒng)計年鑒(2011)相關(guān)人員年工資收入整合為交易費(fèi)用測算數(shù)據(jù)庫。然后結(jié)合相關(guān)訪談、焦點(diǎn)小組討論分析交易費(fèi)用對利益相關(guān)者行為、運(yùn)行結(jié)果所產(chǎn)生的影響。最終綜合制度分析框架、實(shí)

10、證分析得出制度安排與政策結(jié)果之間的邏輯路徑。
　　 主要研究結(jié)果:
　　 1.基本藥物供應(yīng)保障體系制度安排與制度設(shè)計。該體系實(shí)質(zhì)上為政府主導(dǎo)下解決農(nóng)村藥品供應(yīng)體系購藥渠道混亂、藥品品種短缺等問題的層級制，其采用的主要方法是分解原體系存在的問題為不同利益相關(guān)者的功能。具體制度設(shè)計如下:政府通過招標(biāo)來顯示患者的需求;政府通過組織藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等來實(shí)現(xiàn)供給;同時，政府通過控制激勵機(jī)制來保證基本藥物供應(yīng)保

11、障體系的個體利益與整體利益的兼容，最終提高大眾健康水平。
　　 2.基本藥物供應(yīng)保障體系的預(yù)期結(jié)果是:
　　 (1)可獲得性方面:基本藥物的品種可獲得基本得到解決，主要?dú)w因于單一貨源承諾、強(qiáng)制配備和使用基本藥物的相關(guān)政策。招標(biāo)環(huán)節(jié)國家基本藥物目錄安徽和山東兩省中標(biāo)比例分別為89.25％、91.21％，特殊渠道采購的基本藥物未進(jìn)行招標(biāo);在配送環(huán)節(jié)跨市配送企業(yè)、市內(nèi)配送企業(yè)較好滿足了中標(biāo)基本藥物品種可獲得性。
　　

12、(2)可負(fù)擔(dān)性方面:患者負(fù)擔(dān)有所減輕，主要?dú)w因于招標(biāo)環(huán)節(jié)的最低價中標(biāo)、供應(yīng)鏈的強(qiáng)制使用和零差價政策。招標(biāo)環(huán)節(jié)安徽和山東省化學(xué)藥品和生物制品價格都集中在0-3元區(qū)間，構(gòu)成比分別為66.11％、65.22％;采購環(huán)節(jié)，改革前安徽和山東基本藥物平均加成分別為101.89％、50.72％，改革后降為0，采購價格下降幅度均值分別為25.12％、28.85％;使用環(huán)節(jié)次均處方費(fèi)用下降，患者反映負(fù)擔(dān)減輕的人員比例較大。
　　 (3)質(zhì)量保證方

13、面:樣品留樣備案和后續(xù)抽驗(yàn)監(jiān)管措施防止了假劣藥的出現(xiàn)。
　　 (4)合理用藥方面:基本藥物的平均使用率和通用名使用率均上升，其余合理用藥指標(biāo)均呈下降趨勢，主要?dú)w因于基本藥物的使用政策。
　　 3.基本藥物供應(yīng)保障體系的非預(yù)期結(jié)果是:
　　 (1)可獲得性方面:基本藥物的品規(guī)、及時可獲得性較差。招標(biāo)環(huán)節(jié)基本藥物每通用名中標(biāo)品規(guī)安徽和山東分別為3.13、2.24，小于政策規(guī)定的最大值6，限制了患者的需求;采購環(huán)節(jié)安徽

14、和山東省國家基本藥物中標(biāo)品規(guī)配備率分別為26.49％、39.35％，山東省國家基本藥物中標(biāo)通用名配備率平均為56.43％;基本藥物的及時配送還難以達(dá)到政策規(guī)定的三日到貨，跨市配送的供應(yīng)及時性尤其不好。
　　 (2)可負(fù)擔(dān)性方面:中成藥、部分化學(xué)藥品、部分患者負(fù)擔(dān)沒有減輕。招標(biāo)環(huán)節(jié)，無論是價格絕對數(shù)、價格區(qū)間、最高價位前十種藥品，中成藥價格高的構(gòu)成比均高于化學(xué)藥品;改革前后采購價格比較，安徽和山東價格上升的基本藥物構(gòu)成比分別為31

15、.17％、26.51％，且上升的幅度大于下降的幅度。
　　 (3)質(zhì)量保證方面:中標(biāo)基本藥物大部分質(zhì)量層次偏低，存在逆向選擇。排名400以后的企業(yè)在安徽和山東兩省國家基本藥物中標(biāo)比例分別為71.09％、65.10％，品規(guī)中標(biāo)比例分別為60.45％、54.31％;兩省最高價前十位藥品質(zhì)量層次偏低，而在山東還出現(xiàn)了最低價前十位質(zhì)量層次相比高價位高，也即質(zhì)量層次高的企業(yè)易中低價藥品，而質(zhì)量層次偏低企業(yè)易中高價藥品。
　　 (4

16、)合理用藥方面:相關(guān)指標(biāo)不穩(wěn)定、可待改進(jìn)的空間還很大。
　　 4.制度設(shè)計與運(yùn)行結(jié)果之間差距的交易費(fèi)用解釋:由于基本藥物供應(yīng)保障體系多層多任務(wù)委托代理關(guān)系在制度和技術(shù)兩個層面的復(fù)雜性，這導(dǎo)致制度運(yùn)行的結(jié)果除基本藥物的品種可獲得性、可負(fù)擔(dān)性降低外其余政策目標(biāo)更多的是預(yù)期之外的。
　　 制度層面的路徑主要包括:需求顯示路徑供需雙方主要靠價格協(xié)調(diào)，但是多層委托代理拉大了患者和供方之間的距離，導(dǎo)致患者需求信息難以傳達(dá);供給實(shí)現(xiàn)路

17、徑由于零差價銷售，供需從價格協(xié)調(diào)變?yōu)閿?shù)量協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)手段主要有合同、談判、企業(yè)內(nèi)管理、機(jī)構(gòu)間溝通等，尤其缺少庫存信息，不但影響患者用藥需求，也造成積壓、浪費(fèi)、資金過多占用;供方激勵路徑扭曲了招標(biāo)環(huán)節(jié)不同質(zhì)量層次企業(yè)間的競爭關(guān)系，產(chǎn)生了逆向選擇，并且導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)的利益分配和風(fēng)險分擔(dān)不利于配送企業(yè)，同時外省企業(yè)中標(biāo)增多增加了交易協(xié)調(diào)的難度、道德風(fēng)險發(fā)生的概率，從而提高了交易費(fèi)用，使基本藥物難以及時配送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;需方激勵路徑政府補(bǔ)

18、助激勵不足、新農(nóng)合政策模糊，導(dǎo)致難以達(dá)到合理用藥的預(yù)期目標(biāo)。
　　 技術(shù)層面的路徑主要包括:采購規(guī)模的集中程度、市場主體的一體化程度等影響了交易頻率、資產(chǎn)專用性，從而影響交易費(fèi)用，產(chǎn)生了非預(yù)期后果;信息化建設(shè)中庫存信息、交易信息、信息共享、監(jiān)督信息的完善程度影響了各利益相關(guān)者受理性約束的程度、發(fā)生機(jī)會主義的概率，從而影響了交易費(fèi)用，產(chǎn)生了非預(yù)期后果。
　　 結(jié)論和政策建議:
　　 我國農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系

19、主要組合使用政府、市場和企業(yè)等不同協(xié)調(diào)和激勵手段來緩解或控制有限理性、逆向選擇和道德風(fēng)險的危害，最終整合利益相關(guān)者目標(biāo)為體系目標(biāo)。但是，需求顯示路徑以價格協(xié)調(diào)為主、供給實(shí)現(xiàn)路徑以數(shù)量協(xié)調(diào)為主的方式加大了委托代理的層次、生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)第一責(zé)任人制度設(shè)計失靈，從而導(dǎo)致招標(biāo)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了逆向選擇、供方和需方行為受到扭曲、正常的市場競爭秩序受到干擾。尤其是政府介入配送關(guān)系建立、基本藥物日常采購、回款環(huán)節(jié)增加了問題的復(fù)雜程度和藥品配送企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的

20、道德風(fēng)險行為。而在技術(shù)方面，信息系統(tǒng)缺少庫存信息減少了利益相關(guān)者之間的監(jiān)督，為后續(xù)改革日益重要的庫存管理埋下了隱患。
　　 為了形成基本藥物供應(yīng)保障體系的良好制度安排，本論文提出以下政策建議:
　　 1.協(xié)調(diào)機(jī)制的政策優(yōu)化:
　　 (1)取消“全國統(tǒng)一市場”的規(guī)定，以生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)和質(zhì)量保證能力為唯一準(zhǔn)則;
　　 (2)雙信封商務(wù)標(biāo)中的“最低價中標(biāo)”替代為成本效果價格;
　　 (3)3元以下基本藥

21、物取消零差價銷售;
　　 (4)供給實(shí)現(xiàn)路徑應(yīng)給予市場以制度創(chuàng)新的空間，政府主要起督導(dǎo)和監(jiān)管供給行為和質(zhì)量的作用;
　　 (5)“單一貨源承諾”改為“供應(yīng)承包”加強(qiáng)藥品生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任;
　　 (6)招標(biāo)周期應(yīng)該適當(dāng)延長以培養(yǎng)供應(yīng)鏈的協(xié)同能力;
　　 (7)在信息化系統(tǒng)設(shè)置虛擬庫存管理加強(qiáng)參與方的責(zé)任和互相監(jiān)督;
　　 (8)優(yōu)化采購區(qū)域和時點(diǎn)形成規(guī)模采購。
　　 2.激勵機(jī)制的優(yōu)化:

22、>　　 (1)通過調(diào)整相關(guān)政策給藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)提供更好的制度環(huán)境;
　　 (2)通過稅收減免提高生產(chǎn)和配送企業(yè)的收入;
　　 (3)通過政府補(bǔ)助、醫(yī)生績效工資與患者健康改善掛鉤，再輔之以非貨幣化的激勵措施來達(dá)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理使用基本藥物的目的;
　　 (4)通過基本藥物報銷補(bǔ)償與總費(fèi)用報銷掛鉤、患者教育使患者的需求得到更好的顯示。
　　 3.制度分析框架和交易費(fèi)用測算方法在政策優(yōu)化中應(yīng)用的建

23、議:
　　 (1)應(yīng)用制度分析框架診斷基本藥物供應(yīng)保障體系存在的問題;
　　 (2)應(yīng)用交易費(fèi)用測算方法識別影響體系運(yùn)行的關(guān)鍵變量。
　　 創(chuàng)新與不足
　　 本研究創(chuàng)新性:
　　 1.目前理論缺少剖析基本藥物供應(yīng)保障體系的基本理論和邏輯框架。本論文基于制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，首次建立了對該體系進(jìn)行剖析的制度分析框架，以期尋找到相應(yīng)制度安排通過協(xié)調(diào)和激勵機(jī)制約束利益相關(guān)者行為、控制交易費(fèi)用、平衡需求和供給，

24、達(dá)至體系目標(biāo)的傳導(dǎo)路徑。
　　 2.目前尚未發(fā)現(xiàn)基本藥物供應(yīng)保障體系交易費(fèi)用測算研究。本論文基于制度分析框架和交易費(fèi)用理論，首次研制了適用于基本藥物供應(yīng)保障體系的交易費(fèi)用測算方法，從機(jī)制、路徑、交易環(huán)節(jié)、交易關(guān)系、制度類型、控制功能等多角度測算交易費(fèi)用結(jié)構(gòu)。
　　 3.以不同于傳統(tǒng)方法的基本藥物供應(yīng)保障體系交易關(guān)系為研究視角，通過制度分析框架和交易費(fèi)用測算方法來系統(tǒng)分析該體系存在的制度問題、技術(shù)問題，為深化基本藥物供應(yīng)保

25、障體系建設(shè)提供科學(xué)證據(jù)。
　　 本研究不足及展望:
　　 1.交易費(fèi)用測算部分參數(shù)根據(jù)訪談估計，精確性方面可能有偏差，但是測算結(jié)果符合基本藥物供應(yīng)保障體系的運(yùn)行邏輯。將來可以通過長時期跟蹤不同類型的生產(chǎn)、配送企業(yè)來獲取更為精確的測算參數(shù)。
　　 2.交易費(fèi)用分析主要采用描述性分析，原因主要是基本藥物供應(yīng)保障體系建立時間短，現(xiàn)有數(shù)據(jù)不適宜采用統(tǒng)計技術(shù)來處理。將來可以考慮用結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證變量之間的因果關(guān)系。另外，也