rhBNP與鹽酸烏拉地爾治療急性冠脈綜合征伴急性心力衰竭的臨床對比研究.pdf

1、目的:比較重組人腦利鈉肽(rhBNP)與鹽酸烏拉地爾治療急性冠脈綜合征伴急性心力衰竭的療效及安全性。
　　 方法:1、研究對象:入選2012年1月至2013年1月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院干部心血管病房，符合急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)伴急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除休克及嚴(yán)重低血壓的患者，共62例。其中男性40例，女性22例，年齡49歲-

2、82歲，平均年齡67.84±9.45歲。
　　 1.1、入選標(biāo)準(zhǔn):
　　 ①符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn);
　　 ②符合美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ-Ⅳ級或者Killip分級Ⅱ～Ⅲ級。
　　 1.2、排除標(biāo)準(zhǔn):
　　 ①休克（收縮壓＜80mmHg;脈壓差＜20mmHg;脈細(xì)速，脈率＞100次/分或不能觸及;四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h或尿

3、閉;原有高血壓患者，收縮壓較原水平下降30％以上;意識異常）;
　　 ②心臟瓣膜病、限制型或肥厚型心肌病、急性心肌炎;
　　 ③有抗栓、抗凝禁忌癥:近來不規(guī)則出血史、出血性腦卒中、6周內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷史、有創(chuàng)傷的心肺復(fù)蘇史（大于10分鐘的胸外心臟按壓、氣管插管等）、6個月內(nèi)有胃腸道出血史、感染性心內(nèi)膜炎;
　　 ④高藥物過敏體質(zhì);
　　 ⑤需要機(jī)械通氣者;
　　 ⑥嚴(yán)重肝腎功能不全，如轉(zhuǎn)氨酶高

4、于正常上限2倍，血肌酐＞2.5mg/dl;
　　 ⑦存在自身免疫性疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血性疾病、合并腫瘤者;
　　 ⑧患者或患者家屬拒絕參加本項研究者。
　　 2、分組和干預(yù)
　　 2.1、入選患者按數(shù)字化隨機(jī)表隨機(jī)分為重組人腦利鈉肽（rhBNP）組和鹽酸烏拉地爾組，其中rhBNP組32例，鹽酸烏拉地爾組30例。
　　 2.2、rhBNP組先給予rhBNP負(fù)荷劑量1.5μg/kg，在2-5分鐘內(nèi)緩慢

5、靜脈推注，繼而以0.0075μg/kg.min泵起，在保證有效循環(huán)血容量的情況下，據(jù)患者癥狀在0.0075～0.030μg/kg.min范圍內(nèi)逐漸加量，6小時內(nèi)達(dá)患者可承受的最大劑量并維持此劑量，持續(xù)靜脈泵入72小時，后逐漸減量，24小時內(nèi)停用。
　　 2.3、鹽酸烏拉地爾組持續(xù)泵入鹽酸烏拉地爾注射液，初始劑量0.5μg/kg.min，在保證有效循環(huán)血容量的情況下逐漸加量，6小時內(nèi)達(dá)患者可承受的最大劑量并維持此劑量，持續(xù)靜脈泵入

6、72小時，后逐漸減量，24小時內(nèi)停用，最大劑量不超過12.0μg/kg.min。
　　 2.4基礎(chǔ)治療:兩組治療期間可據(jù)患者血壓、心率情況適量應(yīng)用去乙酰毛花苷及呋塞米。兩組患者均接受相同的吸氧、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂及ACEI/ARB、β受體阻滯劑等正規(guī)治療，同時給予心電監(jiān)護(hù)。若尿量明顯增多，及時給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉治療。
　　 3、觀察指標(biāo)和統(tǒng)計處理:通過比較兩組治療前后呼吸困難程度、呼吸頻率、動脈血氧分壓、Killip分

7、級、血壓、心率、24小時尿量、24小時出入量差值、NT-proBNP、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、6分鐘步行距離和冠脈造影結(jié)果的情況，研究對比rhBNP與鹽酸烏拉地爾靜脈泵入治療急性冠脈綜合征伴急性心力衰竭的有效性;通過對低血壓、電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥、低鉀血癥）、腎損害（血清肌酐、內(nèi)生肌酐清除率）等不良反應(yīng)發(fā)生率和主要心臟不良事件事件(MACE)發(fā)生率的觀察，評價rhBNP

8、與鹽酸烏拉地爾靜脈泵入治療急性冠脈綜合征伴急性心力衰竭的安全性。試驗數(shù)據(jù)采用PASW19.0統(tǒng)計軟件處理，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:1、兩組患者性別、年齡、體重、吸煙、飲酒、糖尿病患病率、高血壓患病率、高脂血癥患病率、入院時的呼吸困難程度、動脈血氧分壓、呼吸頻率、血壓、心率、NYHA心功能分級、Killip分級、6min步行距離、血清肌酐水平、內(nèi)生肌酐清除率、血鈉、血鉀、NT-proB

9、NP、LVEF、LVEDV以及藥物使用情況無顯著差異(P＞0.05)。
　　 2、兩組患者治療后呼吸困難情況較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，rhBNP組改善程度較鹽酸烏拉地爾組更顯著(P＜0.05);呼吸頻率較治療前明顯減慢(P＜0.01)，rhBNP組減慢程度更顯著(P＜0.05);動脈血氧分壓較治療前明顯升高（P＜0.05），rhBNP組較鹽酸烏拉地爾組升高更顯著(P＜0.05);Killip分級較治療前明顯改善(P＜0.

10、01)，rhBNP組較鹽酸烏拉地爾組改善更明顯(P＜0.05);血壓較治療前明顯下降(P＜0.05)，鹽酸烏拉地爾組較rhBNP組顯著下降(P＜0.05);心率在治療后48h開始下降得更明顯(P＜0.01)，隨后趨于穩(wěn)定，rhBNP組較鹽酸烏拉地爾組下降得更明顯(P＜0.05);24小時尿量、24小時出入量差值較治療前顯著增多(P＜0.01)，rhBNP組24小時尿量、24小時出入量差值較鹽酸烏拉地爾組明顯增多(P＜0.05)。

11、　　 3、兩組患者治療后血NT-proBNP較治療前明顯降低(P＜0.05)，且rhBNP組較鹽酸烏拉地爾組降低幅度更明顯（P=0.036）。
　　 4、兩組患者治療后血鈉、血鉀均較治療前無明顯變化（P＞0.05）。兩組患者治療后血肌酐水平較前明顯下降(P＜0.05)。rhBNP組治療后72h較治療后24h顯著下降（97.3±14.1umol/lVS108.3±26.6umol/lP=0.043）。而鹽酸烏拉地爾組治療后48h

12、、72h血肌酐水平較治療后24h均無明顯變化(P＞0.05)。兩組患者治療后內(nèi)生肌酐清除率較治療前明顯升高(P＜0.05)。rhBNP組治療后72h內(nèi)生肌酐清除率較治療后24h顯著升高(75.16±10.59ml/minVS68.95±11.27ml/min，P=0.027)。而鹽酸烏拉地爾組治療后48h、72h內(nèi)生肌酐清除率較治療后24h均無明顯變化(P＞0.05)。(P＞0.05)。
　　 5、兩組患者行冠脈造影檢查，檢查結(jié)

13、果為:單支病變:rhBNP組6例，鹽酸烏拉地爾組6例;雙支病變（病變處狹窄均＞75％）:rhBNP組9例，鹽酸烏拉地爾組12例;三支病變:rhBNP組17例，鹽酸烏拉地爾組12例。采用SYNTAX評分體系進(jìn)行評分，rhBNP組與鹽酸烏拉地爾組相比病變更加嚴(yán)重（37.2±8.82VS32.3±7.42，P＜0.05）。
　　 6、兩組患者治療后1周、1個月與治療前6分鐘步行距離相比，均明顯增加(P＜0.05)，且rhBNP組較鹽酸

14、烏拉地爾組增加更顯著(P＜0.01)。
　　 7、LVEF:兩組治療后1周均較前無明顯變化（35.5±5.27％VS34.5±4.56％，35.7±4.32％VS35.9±4.77％，P＞0.05）;兩組治療后1個月較治療前均明顯增加（40.7±5.45％VS34.5±4.56％，38.2±3.91％VS35.7±4.32％，P＜0.05），rhBNP組較鹽酸烏拉地爾組增加更明顯(P=0.043)。LVEDV及LVESV:兩組治

15、療后1周、1個月均較治療前顯著減小(P＜0.05)，且rhBNP在治療后1個月比鹽酸烏拉地爾組明顯減小(P＜0.05)。
　　 8、兩組患者不良反應(yīng)情況:兩組均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。低血壓:rhBNP組1例，鹽酸烏拉地爾組7例，經(jīng)調(diào)整用量后未再出現(xiàn)。rhBNP組與鹽酸烏拉地爾組相比，低血壓發(fā)生率較低，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。rhBNP組有1例在治療期間出現(xiàn)低鈉血癥（127mmol/l，尿量3300ml/d），鹽酸烏拉地爾組也有

16、1例出現(xiàn)低鈉血癥（129mmol/l，尿量2900ml/d），均在治療后24h出現(xiàn)，給予高鹽靜脈泵入并囑其高鹽飲食后未再發(fā)生。rhBNP組有1例在治療期間出現(xiàn)低鉀血癥（3.0mmol/l，尿量3000ml/d），鹽酸烏拉地爾組也有1例出現(xiàn)低鉀血癥（3.2mmol/l，尿量2800ml/d），均在治療后24h出現(xiàn)，給予靜脈補(bǔ)鉀及口服氯化鉀緩釋片后未再發(fā)生。兩組各有3例室性心律失常（室性早搏、短陣室速）。幻視、幻聽等精神癥狀:rhBNP組未

17、出現(xiàn)，鹽酸烏拉地爾組2例，及時將鹽酸烏拉地爾減量后，未再出現(xiàn)。兩組在維持有效循環(huán)血容量的情況下均未出現(xiàn)腎功能損害。
　　 9、兩組患者截至研究1個月內(nèi)，發(fā)生的MACE事件（MACE包括院內(nèi)明顯心衰惡化（Killip分級增加≥1級）或好轉(zhuǎn)停藥后再惡化、嚴(yán)重的室性心律失常、死亡）:rhBNP組1例，為惡性心律失常;鹽酸地爾硫卓組3例，2例為好轉(zhuǎn)停藥后再惡化，1例為惡性心律失常。兩組均無死亡病例，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)

18、。
　　 10、rhBNP組患者維持rhBNP最大劑量為0.0197±0.0076μg/kg.min，鹽酸烏拉地爾組患者維持鹽酸烏拉地爾最大劑量為5.3±0.46μg/kg.min。
　　 結(jié)論:
　　 1、與鹽酸烏拉地爾相比，rhBNP能更有效地改善急性冠脈綜合征伴急性心力衰竭的血流動力學(xué)障礙及左室收縮功能。
　　 2、在保證有效循環(huán)血容量的情況下，rhBNP與鹽酸烏拉地爾以常規(guī)劑量應(yīng)用均未引起腎功能損