對(duì)天津市某區(qū)醫(yī)保費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及原因探討.pdf

1、醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)與老百姓的身體健康及切身利益息息相關(guān)，一直以來(lái)都是社會(huì)高度關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，自新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)政府一貫重視醫(yī)療保障事業(yè)，采取了一系列的政策和措施，努力建立保障廣大人民群眾健康的醫(yī)療服務(wù)體系。經(jīng)過(guò)十多年的改革，我國(guó)覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架已初步形成，醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則、體制機(jī)制、經(jīng)辦管理、服務(wù)方式等已逐步深入人心，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)已經(jīng)成為踐行“關(guān)注民生、保障民生、改善民生”執(zhí)政理念的重要內(nèi)容，得到了社會(huì)的

2、廣泛關(guān)注和政府的高度重視。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全面實(shí)施，各項(xiàng)改革穩(wěn)步有序推進(jìn)，取得初步成效，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，醫(yī)療保障覆蓋面逐漸擴(kuò)大，人民群眾健康水平明顯改善，居民主要健康指標(biāo)處于發(fā)展中國(guó)家前列，這些成績(jī)的取得，為進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)營(yíng)造了良好的環(huán)境，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的鞏固完善和保障績(jī)效的提升也面臨著艱巨的任務(wù)和挑戰(zhàn)。目前，我國(guó)醫(yī)療制度管理不完善的問(wèn)題已逐步顯現(xiàn)，特別是1985年正式啟動(dòng)

3、醫(yī)療改革以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域逐步“市場(chǎng)化”，政府的部分職責(zé)缺失，導(dǎo)致一些問(wèn)題，如:醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性差，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均，老百姓醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等等。對(duì)于改善醫(yī)療條件和改變投入方式，政府應(yīng)對(duì)制度進(jìn)行調(diào)整，其核心都是圍繞合理使用醫(yī)療資源，目的是讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更好的作用，解決好合理診療，合理用藥，合理收費(fèi)，在醫(yī)療費(fèi)用管理上實(shí)現(xiàn)開源節(jié)流，解決老百姓“看病貴”的問(wèn)題。
　　本文首先介紹我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程，國(guó)外醫(yī)療保障制

4、度的概況，其次介紹天津市醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，隨后對(duì)天津市市內(nèi)某區(qū)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析歸納從住院、門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的違規(guī)現(xiàn)象，研究中借鑒了我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)方誘導(dǎo)需求理論模型和“藥價(jià)虛高”的模型，探討了旨在通過(guò)在供方、需方和保方三者之間找到利益均衡點(diǎn)、使各方的利益和目標(biāo)都能在合理的范圍內(nèi)得以實(shí)現(xiàn)的第三方付費(fèi)制度實(shí)施中遇到的許多問(wèn)題，如:引起消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用，或醫(yī)院醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度提供等造

5、成的醫(yī)療資源的濫用和浪費(fèi)現(xiàn)象。最后，結(jié)合上述對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲原因的分析，提出相應(yīng)的措施和建議，如:加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)保管理水平，強(qiáng)化醫(yī)?；寺毮?，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)，正確處理醫(yī)、保、患三者的關(guān)系，建立醫(yī)院、藥店、醫(yī)生誠(chéng)信管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保管理，建立專家?guī)?，進(jìn)一步完善醫(yī)用高價(jià)材料、高價(jià)藥品的管理，建立多層次醫(yī)療保障體系，大力扶持社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，開展預(yù)防保健工作，在醫(yī)療