腺樣體肥大中醫(yī)辨證分型的臨床觀察及評價(jià)研究.pdf

1、目的:腺樣體肥大是兒童的常見病、多發(fā)病，是引發(fā)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的一個主要因素。好發(fā)于10歲以下小兒，尤以6～7歲者最為多見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率為9.9％～29.9％。既往的研究大多僅關(guān)注腺樣體肥大所引起的局部癥狀，隨著睡眠醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展，越來越多的研究者開始關(guān)注腺樣體肥大所引起的與睡眠呼吸障礙相關(guān)的癥狀及OSAHS導(dǎo)致的

2、多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如生長發(fā)育遲緩、注意力不集中、心功能不全甚至猝死等等。臨床上治療兒童腺樣體肥大的首選方法是鼻內(nèi)鏡下切除肥大的腺樣體，但目前并沒有患兒接受腺樣體切除術(shù)的具體年齡及明確指征，且腺樣體與患兒免疫功能之間的關(guān)系尚無定論，是否應(yīng)在兒童免疫功能尚不完善期間行腺樣體切除術(shù)仍有爭議。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)有引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5％～34％。常見并發(fā)癥包括出血、鼻腔粘連、腺樣體殘留增生、咽鼓管圓枕損傷和軟腭損

3、傷等。文獻(xiàn)報(bào)道的其它少見并發(fā)癥有:腭咽關(guān)閉不全、咽后膿腫、鼻咽部炎性假瘤等。另外有部分接受腺樣體切除術(shù)的患兒并不能完全解決OSAHS問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，如果按呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)＞5診斷OSAHS，至少20％的患兒手術(shù)治療失敗，如果降低至按AHI＞1診斷OSAHS，治療失敗率將高達(dá)75％。由于鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)并沒有明確的手術(shù)適應(yīng)癥，且存在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)及不能完全解決OSAHS的問

4、題，患兒家長更愿意接受非手術(shù)療法，其中中醫(yī)治療成為非手術(shù)療法中重要的一部分。中醫(yī)學(xué)對腺樣體肥大有一定的認(rèn)識，但并沒有對本病進(jìn)行系統(tǒng)論述。對本病的辨證分型及治療僅見于王永欽主編《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》一書中，本書編制于2001年，將本病分為肺脾氣虛、肺腎陰虛及氣血瘀阻3類辨證分型。由于本書編制時鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)并沒有得到廣泛應(yīng)用，其對腺樣體肥大的辨證分型缺少對鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體的直觀描述。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的廣泛使用，本課題對鼻內(nèi)

5、窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)進(jìn)行了直觀、全面的觀察，并全部保存圖像。同時選取部分患兒，綜合審查其臨床癥狀、體征、舌象、脈象、夜間氧飽和度監(jiān)測及兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病生活質(zhì)量18項(xiàng)調(diào)查表（0SA-18量表），并將所得到的的資料與傳統(tǒng)的辨證分型進(jìn)行比較分析，觀察傳統(tǒng)的辨證分型對臨床的指導(dǎo)意義，使中醫(yī)對腺樣體肥大的辨證分型更加客觀、準(zhǔn)確、全面，為腺樣體肥大的辨證論治及其轉(zhuǎn)歸提供資料和依據(jù)。
　　 方法:本課題共入組204例1歲～12歲之間經(jīng)

6、鼻內(nèi)窺鏡檢查診斷為腺樣體肥大的患兒。全面觀察鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)并保存圖像，根據(jù)王永欽主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》，對其進(jìn)行辨證分型。其中88例患兒監(jiān)護(hù)人填寫了癥狀調(diào)查表及OSA-18量表。抽取75例患兒進(jìn)行夜間氧飽和度監(jiān)測檢查。根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)、結(jié)合患兒臨床癥狀、體征、舌象、脈象及OSA-18量表，與傳統(tǒng)的辨證分型進(jìn)行比較、分析。
　　 結(jié)果:本課題共入組204例1歲～12歲之間經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查診斷為腺樣體肥大的患

7、兒，其中88例患兒監(jiān)護(hù)人填寫了癥狀調(diào)查表及OSA-18量表，抽取75例患兒進(jìn)行夜間氧飽和度監(jiān)測檢查。
　　 1本次課題204例患兒中，最大年齡12歲，最小年齡1歲，平均年齡4.99±1.963歲。其中男性139例，女性65例，經(jīng)x2檢驗(yàn)，P=0.000＜0.05，男性患病率明顯高于女性。
　　 288例患兒常見癥狀按順序排列依次為:鼻塞，打鼾，張口呼吸，流涕，咳嗽，咯痰，清嗓，咽痛，尿床，耳部癥狀。其中王永欽主編《中醫(yī)耳

8、鼻咽喉口腔科學(xué)》中未涉及的癥狀包括:張口呼吸，清嗓，咽痛，尿床。同一癥狀在不同辨證分型中所占比例有所差異，經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)致病因素按順序排列依次為:易感冒，喜食肉食，喜食甜食，過敏癥狀，父/母吸煙，父/母過敏，喜食冷飲，接觸寵物，喜食辛辣。同一致病因素在不同辨證分型中所占比例有所差異，經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3本課題75例患兒接受了夜間氧飽和度監(jiān)測檢查，其中正常4例，輕度缺氧56例，中度缺氧15例

9、。排除扁桃體3度、腺樣體Ⅱ度及腺樣體Ⅳ度患兒，共61例腺樣體Ⅲ度患兒，其中肺脾氣虛型20例，肺腎陰虛型15例，氣血瘀阻型14例，另有12例不能歸入以上3類辨證分型中。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05，肺脾氣虛、肺腎陰虛、氣血瘀阻均與不能歸入以上3類辨證分型的患兒最低血氧值有顯著性差異，肺脾氣虛、肺腎陰虛、氣血瘀阻間最低血氧值無顯著性差異。
　　 488例患兒監(jiān)護(hù)人填寫了OSA-18量表。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，OSA-18量表評分在不同辨證分型中無

10、顯著性差異。
　　 5根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn)，204例患兒中，肺脾氣虛型70例，肺腎陰虛型67例，氣血瘀阻型34例，另有33例患兒鼻內(nèi)窺鏡下腺樣表現(xiàn)不能歸入以上3類辨證分型中，觀察分析其鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn)，具有大致相同的特點(diǎn):腺樣體表面凹凸不平33例，占100％;腺樣體呈明顯分葉狀33例，占100％;腺樣體表面附有分泌物25例，占76％;腺樣體色淡紅29例，占88％;腺樣體色紅4例，占12％。
　　 6不能歸入以上3

11、類辨證分型的33例患兒舌象、脈分布:舌色紅27例，占82％;舌色淡紅6例，占18％，苔白膩31例，占94％;苔薄白2例，占6％。脈滑21例，占64％;脈澀12例，占36％。
　　 結(jié)論:本課題對鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)進(jìn)行了直觀、全面的觀察。同時選取部分患兒，綜合審查其臨床癥狀、體征、舌象、脈象、夜間氧飽和度監(jiān)測及OSA-18量表，并將所得到的的資料與傳統(tǒng)的辨證分型進(jìn)行比較分析，總結(jié)出以下結(jié)論:
　　 1本課題分析了88例

12、患兒的癥狀調(diào)查表，觀察到腺樣體肥大主要癥狀包括:鼻塞，打鼾，張口呼吸，流涕，咳嗽。伴隨癥狀包括:咯痰，清嗓，咽痛，尿床，耳部癥狀。所有患兒均具備以上主要癥狀及部分伴隨癥狀。但根據(jù)其主要癥狀的差異，舌象，脈象及鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn)，在中醫(yī)的辨證分型上有虛、實(shí)之分。
　　 2本課題入組的204例患兒中有33例與王永欽主編《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》記載的3類辨證分型不符，觀察其鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn)具有一致性，綜合考慮其臨床癥狀、舌象、脈

13、象、夜間氧飽和度監(jiān)測及OSA-18量表，認(rèn)為應(yīng)歸為一類新的辨證分型，此類辨證分型更傾向于臨床上常見的痰凝血瘀型。具體臨床表現(xiàn)如下:鼻塞日久，持續(xù)不減，痰涕粘稠，或黃或白，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸，咳嗽;清嗓，咯痰，痰白粘，量不多;咽痛，尿床，聽力下降;夜間缺氧較重;腺樣體腫大，表面凹凸不平，呈明顯分葉狀，色淡紅或紅，表面可附有分泌物。舌紅或淡紅，苔白膩或薄白。脈滑或澀。
　　 3在以上辨證分型的指導(dǎo)下，我們對腺樣體肥大的治療提出

14、以下觀點(diǎn):不同辨證分型下的腺樣體肥大患兒均可出現(xiàn)夜間氧飽和度下降，前3類辨證分型在臨床癥狀的嚴(yán)重程度上無顯著性差異;腺樣體肥大患兒均具備主要癥狀及部分伴隨癥狀，但其主要癥狀的差異，舌象，脈象及鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn)，決定其在中醫(yī)的辨證分型上有所差異，在臨床治療中應(yīng)辨證論治;王永欽主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》所記載的3類辨證分型，在臨床治療上起著一定的指導(dǎo)作用，但隨著現(xiàn)代檢查手段的不斷更新，我們對腺樣體肥大患兒進(jìn)行了系統(tǒng)觀察，發(fā)現(xiàn)有部分患

15、兒鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn)不能歸入以上3類辨證分型中，為此我們提出了腺樣體肥大新的辨證分型;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)腺樣體肥大程度決定手術(shù)適應(yīng)癥固然很重要，但不能全面概括腺樣體肥大引發(fā)的所有疾病，本課題研究發(fā)現(xiàn)在新的辨證分型中，腺樣體肥大與由其引發(fā)的夜間低血氧具有一致性，此類辨證分型可能是由前3類辨證分型，尤其是氣血瘀阻型腺樣體肥大長期不能得到有效治療發(fā)展而來，可能是腺樣體肥大引發(fā)OSAHS最主要的辨證分型。對此類辨證分型的患兒，由于病程較長，腺樣體組