調(diào)理脾胃灸法改善尿素癥血透患者生存質(zhì)量的臨床研究.pdf

1、血液透析是終末期腎臟病患者賴以生存的主要替代治療手段之一，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療制度的改革，能夠接受血液透析治療的終末期腎病患者逐年增加?，F(xiàn)代血液透析的觀念和目標(biāo)非常明確：一是盡量提高透析患者的長期生存率：二是努力改善透析患者的生存質(zhì)量。由于現(xiàn)代血液透析技術(shù)的不斷成熟和完善，維持性血液透析患者的生存期明顯延長，當(dāng)前國內(nèi)尿毒癥血液透析患者的5年生存率達(dá)75％以上，有不少患者能存活20年以上。但這些長期依賴血液透析生存的特殊群體，在生理、

2、心理、社會功能等方面存在的問題日益明顯，與之相關(guān)的生存質(zhì)量狀況正引起廣泛的社會關(guān)注。
　　近年來，國內(nèi)多項(xiàng)多中心和單中心的有關(guān)尿毒癥血液透析患者生存質(zhì)量的研究側(cè)重于影響生存質(zhì)量因素的調(diào)查研究，目的是為今后采取有效的干預(yù)措施以改善該類患者的生存質(zhì)量提供依據(jù)。研究表明，影響血液透析患者生存質(zhì)量的因素除透析治療有關(guān)因素外還包括生理因素、心理因素、社會因素三大類多重因素，作為國外有效提高血液透析患者生存質(zhì)量的干預(yù)措施，如社會支持措施國內(nèi)有

3、待于政府、家庭、社會的多方努力，為患者提供心理醫(yī)師指導(dǎo)和專職腎臟病營養(yǎng)師指導(dǎo)，限于國情難于實(shí)施和普及。因此，針對影響血液透析患者生存質(zhì)量的主要臨床因素，研究可行而有效的干預(yù)措施成為臨床研究中關(guān)注的焦點(diǎn)。
　　營養(yǎng)狀態(tài)是影響血液透析患者生存質(zhì)量的重要因素，而患者營養(yǎng)不良的主要原因包括由于尿毒癥導(dǎo)致的食欲不振、味覺改變以及心理壓力引起的食物攝入不足。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為以上原因歸結(jié)于患者的脾胃虛弱，受納與運(yùn)化功能受阻。脾虛作為尿毒癥的主要正虛證

4、候已形成共識。因此，調(diào)理脾胃法可作為改善患者食欲以及改善營養(yǎng)狀態(tài)和生存質(zhì)量的中醫(yī)治法。由于大部分血液透析患者需要控制飲水量，中藥飲片和中成藥未納入特病醫(yī)保報銷范圍，因此中藥煎劑和中成藥的長期運(yùn)用受到很大限制。灸足三里等穴的保健強(qiáng)身、健運(yùn)脾胃功效為歷代針灸醫(yī)家所推崇，亦被現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。據(jù)此我們曾開展了灸療改善尿毒癥透析患者生存質(zhì)量的單中心研究，結(jié)果表明，灸療能夠改善透析患者部分領(lǐng)域的生存質(zhì)量。目前尚未見其他將灸療運(yùn)用于改善尿毒癥

5、透析患者生存質(zhì)量的相關(guān)研究，故我們開展本項(xiàng)多中心的臨床觀察。
　　1研究目的：
　　采用多中心隨機(jī)對照臨床研究，評價調(diào)理脾胃灸法改善尿毒癥血透患者生存質(zhì)量的療效和安全性，初步建立可供推廣的臨床操作規(guī)范和尿毒癥血透患者自我保健方法。
　　2研究方法：
　　2.1病例選擇與分組：
　　全部病例來源于2008年6月至2010年1月，中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院(中心1)、北京市中關(guān)村醫(yī)院(中心2)、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院(

6、中心3)3所醫(yī)院血液凈化中心的尿毒癥血液透析患者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例109例，其中觀察組58例，對照組51例。臨床觀察過程中脫落8例(望京醫(yī)院6例，中關(guān)村醫(yī)院2例)，完成全部治療期及隨訪期臨床觀察的病例共101例，觀察組52例，對照組49例，脫落率為7.34％。
　　2.2治療方法：
　　對照組采用西醫(yī)常規(guī)血液透析治療方法；包括常規(guī)碳酸氫鹽血液透析，每周2-3次規(guī)律透析治療。常規(guī)進(jìn)行西醫(yī)血液透析相關(guān)藥物治療，包括用促紅素、

7、鐵劑治療腎性貧血，磷結(jié)合劑(碳酸鈣)使用，鈣三醇或阿法骨化醇治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。
　　觀察組在西醫(yī)常規(guī)血液透析治療方法的基礎(chǔ)上加用灸療。本研究根據(jù)血液凈化中心的環(huán)境要求，選用無煙灸法，采用江蘇省泰州市灸療技術(shù)研究所生產(chǎn)的紙管貼穴灸療艾炷(蘇泰藥管械準(zhǔn)字2003第1270052號)，選取足三里(雙)、三陰交(雙)(以上穴位左右交替選用)，腧穴定位方法按照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)穴部位》(GBl2346-90)執(zhí)行。每穴灸

8、1-2壯，以患者有持續(xù)溫?zé)岣?，局部皮膚潮紅為度，每周治療2-3次。
　　兩組均以4周為1療程，治療3個療程，共計(jì)12周，隨訪3個月，總計(jì)觀察6個月。
　　2.3觀察指標(biāo)：
　　在治療前、3個療程結(jié)束時以及隨訪結(jié)束時進(jìn)行以下指標(biāo)的觀察和評價。
　　2.3.1生存質(zhì)量：
　　究采用腎臟疾病生存質(zhì)量專用量表(Kidrley disease quality of life shortform，KDQOL-SFTM1

9、.3)進(jìn)行生存質(zhì)量的評價。
　　2.3.2癥狀積分與證候療效：
　　參照國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的2002年版《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中的癥狀分級量化表進(jìn)行評分并計(jì)算癥狀積分。根據(jù)其制定的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療前后的證候療效判定：癥狀積分減少≥70％為顯效，≥30％為有效，<30％為無效。
　　2.3.3營養(yǎng)狀況：
　　主觀評估：使用國際通用的改良定量主觀評估表(Modified Quanti

10、tativcSubjective Global Assessment，MQSGA)進(jìn)行積分及程度評價。
　　客觀指標(biāo)：測定血清白蛋白、血紅蛋白、握力。握力測定使用WCS-100數(shù)顯電子握力計(jì)(北京鑫東華騰體育器械有限公司)，測量握力3次，取其平均值。
　　2.3.4透析充分性：
　　采用URR和Kt/V進(jìn)行評價，按照美國腎臟病基金會2002年發(fā)表的NKF-K/DOQI(National Kidney Foundatio

11、n，USA.Kidney Disease OutcomeQuality Initiative，NKF-K/DOQI)推薦的方法進(jìn)行評價。
　　2.4灸療安全性相關(guān)不良事件觀察：
　　觀察灸療過程中是否發(fā)生局部灼傷。
　　2.5統(tǒng)計(jì)分析方法：
　　建立意向治療分析數(shù)據(jù)集(ITTS)、符合方案數(shù)據(jù)集(PPS)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P值小于或等于0.05被認(rèn)為差異

12、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。兩組間差異及組內(nèi)治療前后比較均采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。組間比較采用x2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析工作由第三方，即中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所負(fù)責(zé)完成。
　　3結(jié)果：
　　3.1生存質(zhì)量：
　　治療后，兩組患者在軀體功能、一般健康、活力等3個領(lǐng)域的生存質(zhì)量評分，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在軀體角色、軀體不適、情感健康、

13、情緒角色、社交功能、癥狀與不適、腎臟病對日常生活的影響、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、睡眠、社會支持、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵、患者滿意度、總體健康評估等16個領(lǐng)域的生存質(zhì)量評分，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本組治療前相比，觀察組在軀體功能、一般健康、活力、癥狀與不適等4個領(lǐng)域的生存質(zhì)量評分，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組全部19個領(lǐng)域的生存質(zhì)量評分與本組治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.

14、05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　隨訪后，兩組患者在軀體功能、一般健康、情感健康、社交功能、活力、腎臟病對日常生活的影響、認(rèn)知功能等7個領(lǐng)域的生存質(zhì)量評分，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在軀體角色、軀體不適、情緒角色。癥狀與不適、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、工作狀況、社交質(zhì)量、睡眠、社會支持、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵、患者滿意度、總體健康評估等12個領(lǐng)域的生存質(zhì)量評分，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本組治療前相比，觀察

15、組在活力、癥狀與不適、認(rèn)知功能等3個領(lǐng)域的生存質(zhì)量評分，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組全部19個領(lǐng)域的生存質(zhì)量評分與本組治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.2癥狀積分及證候療效：
　　治療后兩組患者中醫(yī)癥狀積分，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：觀察組癥狀積分與本組治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組癥狀積分與本組治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05

16、，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組證候療效，觀察組顯效25.9％，有效37.9％，無效36.2％；對照組顯效2.0％，有效13.7％，無效84.3％，兩組相比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　隨訪后兩組患者中醫(yī)癥狀積分，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組癥狀積分與本組治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組癥狀積分與本組治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪后兩組

17、證候療效，觀察組顯效24.1％，有效41.4％，無效34.5％；對照組顯效2.0％，有效26.5％，無效71.4％，兩組相比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.3營養(yǎng)狀況：
　　3.3.1 MQSGA主觀營養(yǎng)評分：
　　治療后兩組患者M(jìn)QSGA主觀營養(yǎng)評分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者M(jìn)QSGA主觀營養(yǎng)評分與本組治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組

18、患者M(jìn)QSGA主觀營養(yǎng)評分與本組治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組患者正常營養(yǎng)占62.1％，輕中度營養(yǎng)不良占37.9％；對照組正常營養(yǎng)占43.1％，輕中度營養(yǎng)不良占56.9％，兩組相比，經(jīng)x2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　隨訪后兩組患者M(jìn)QSGA主觀營養(yǎng)評分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者M(jìn)QSGA主觀營養(yǎng)評分與本組治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)

19、計(jì)學(xué)意義；對照組患者M(jìn)QSGA主觀營養(yǎng)評分與本組治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪后觀察組患者正常營養(yǎng)占70.7％，輕中度營養(yǎng)不良占29.3％；對照組正常營養(yǎng)占41.2％，輕中度營養(yǎng)不良占58.8％，兩組相比，經(jīng)x2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.3.2客觀營養(yǎng)評價指標(biāo)：
　　治療后兩組患者血紅蛋白、白蛋白、握力、干體重比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者血紅蛋白、

20、握力、干體重與本組治療前比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者白蛋白與本組治療前比較，經(jīng)t檢驗(yàn)P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　隨訪后兩組患者血紅蛋白、白蛋白、握力、干體重比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者血紅蛋白、握力、干體重與本組治療前比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者白蛋白與本組治療前比較，經(jīng)t檢驗(yàn)P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.4透析充分性：

21、
　　治療后兩組患者Kt/V、URR值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與本組治療前比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　隨訪后兩組患者Kt/V、URR值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與本組治療前比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　4結(jié)論：
　　研究結(jié)果表明，調(diào)理脾胃灸法能夠改善尿毒癥血液透析患者軀體功能、一般健康、活力、癥狀與不適等領(lǐng)域的生存質(zhì)量