血透患者的日常管理

1、血透患者的日常管理,,血液透析患者的日常管理,,心理指導(dǎo),血管通路護(hù)理,衛(wèi)生宣教,用藥指導(dǎo),飲食指導(dǎo),定期檢查,一 血液透析患者心理指導(dǎo),透析教育實(shí)施人員：護(hù)士或?qū)I(yè)人員指導(dǎo)對象：患者和家庭成員，以及社會支持系統(tǒng)的成員。指導(dǎo)內(nèi)容：腎臟的基本功能、腎衰竭惡化的征象、HD的優(yōu)缺點(diǎn)等。,一 血液透析患者心理指導(dǎo),心理特點(diǎn)：恐懼，緊張，悲觀，憂郁，厭煩，得過且過，輕生。原因：健康狀況，經(jīng)濟(jì)，生活習(xí)慣，社會地位的改變等等。醫(yī)護(hù)人員：需主

2、動了解病情取得患者信任使其配合治療護(hù)理，應(yīng)向患者解釋并討論血透治療中的各方面問題。,一 血液透析患者心理指導(dǎo),透析患者最關(guān)心的問題集中在：內(nèi)瘺問題；穿刺護(hù)士經(jīng)驗(yàn)透析舒適性超濾過量或容量超負(fù)荷機(jī)器故障和報(bào)警；治療中的意外時(shí)事件；往返透析室的交通問題；,（二）血管通路的護(hù)理,,內(nèi)瘺,,,,,,中心靜脈置管的護(hù)理：,1 置管創(chuàng)面的護(hù)理 2日常生活中的護(hù)理 3并發(fā)癥的處理,置管創(chuàng)面的護(hù)理,日常生活中的護(hù)理,并發(fā)癥的處理,,

3、感染,,導(dǎo)管功能不良,,導(dǎo)管脫出,出口感染 表現(xiàn)：出口處皮膚紅腫，疼痛，有膿性分泌物。 處理：加強(qiáng)消毒、換藥，局部使用抗生素。隧道感染 表現(xiàn)：沿隧道腫脹，疼痛，常有膿性分泌物流出。 處理：抗生素2周，嚴(yán)重者拔管。全身感染 表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)。 處理：留血培養(yǎng)。肝素抗生素封管；靜脈用抗生素36~72小時(shí)，無效拔管。,血栓形成 處理：溶栓，必要時(shí)換 管。 預(yù)防：肝素

4、封管劑量準(zhǔn)確，定期溶栓。導(dǎo)管位置不良 處理：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、動靜脈反接、改變病人體位。,處理：少量脫出， 嚴(yán)格消毒后復(fù)位，大量脫出，拔管。預(yù)防：檢查固定是否牢固：若有脫線，及時(shí)補(bǔ)縫，避免牽拉導(dǎo)管。,（二）血管通路的維護(hù),,,1）內(nèi)瘺護(hù)理,內(nèi)瘺穿刺的護(hù)理,,,,內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理,,,預(yù)防內(nèi)瘺感染,內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理,手術(shù)前的護(hù)理,,手術(shù)前的護(hù)理,選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺,保護(hù)該側(cè)血管避免動脈和靜脈穿刺,保護(hù)該側(cè)手臂皮膚不要破

5、損，并保持皮膚清潔，防止手術(shù)后感染,手術(shù)后的護(hù)理,手術(shù)后的護(hù)理,保持術(shù)側(cè)肢體干燥清潔，術(shù)側(cè)手臂應(yīng)適當(dāng)抬高，促進(jìn)回流，減輕腫脹。,術(shù)后觀察內(nèi)瘺側(cè)手指有無麻木、發(fā)冷疼痛等缺血情況，第二天開始可以活動手術(shù)肢體的手指以后逐漸增加手指的運(yùn)動量，再過度到活動手腕。,術(shù)后自我檢查內(nèi)瘺是否通暢，以能摸到震顫及聽到血管雜音為好。如無震顫、無雜音，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。,一般12-15天左右可以拆線，拆線后開始訓(xùn)練；術(shù)側(cè)

6、手臂每天3-4次，10分鐘有規(guī)律的握拳松拳運(yùn)動或用術(shù)側(cè)手臂捏握橡皮健身球3-4次，每次10-15分鐘。,包扎傷口的敷料不可過緊，衣袖要寬松，避免吻合口及該側(cè)手臂受壓，禁止在該側(cè)做輸液、輸血和測量血壓、提重物等。,內(nèi)瘺的成熟取決于自身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴(kuò)張、壁管肥厚、有動脈震顫或搏動則表示內(nèi)瘺已成熟。（一般在術(shù)后6-8周可以使用）,日常生活中的護(hù)理,并發(fā)癥的處理,,血管狹窄,,血栓形成,,感染,

7、原因：與假性動脈瘤形成于穿刺損傷有關(guān)。 表現(xiàn)：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動及震顫性質(zhì)的變化，透析時(shí)穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動脈負(fù)壓升高。 處理：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）；部分彈性狹窄可放支架；外科手術(shù)修復(fù)。,原因：早期與血管條件、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚期與反復(fù)穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當(dāng)，局部動脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成。 表現(xiàn)：震顫、雜音減

8、弱或消失，急性期可有吻合口一過性疼痛。 處理：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；移植物血管外科手術(shù)搭橋；重新做瘺。,移植物血管感染可用抗生素+外科手術(shù)治療，切除或部分切除移植物。自體動靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴(yán)格及針眼污染有關(guān)，一般抗生素治療敏感，如有弄栓形成，放棄內(nèi)瘺。,,動脈瘤形成,原因：反復(fù)定點(diǎn)穿刺；過早使用內(nèi)瘺；內(nèi)瘺管近心端狹窄。 危害：可使用的血管減少；易形成血栓；繼發(fā)感染以及破裂出血。 處理：因不易止血

9、，盡量減少穿刺動脈瘤部位，一般只需用以彈性護(hù)腕保護(hù)，影響血流時(shí)切除。,（三）血液透析患者的飲食指導(dǎo),飲食原則：高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的水溶性維生素。,,,,,,,,,,…,優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,限鈉（鹽）,控制脂肪和膽固醇攝入,限磷,限鉀,限制液體攝入,補(bǔ)充鈣劑、維生素,攝入充足熱量,1,2,3,4,5,6,7,8,（三）血液透析患者的飲食指導(dǎo),為什么要控制蛋白質(zhì)攝入,營養(yǎng)治療是臨床CKD治

10、療的重要手段之一，合理的減少一些物質(zhì)的攝入可以較少產(chǎn)生新陳代謝的垃圾，減輕腎臟的工作壓力。,肌酐、尿酸、尿素氮等含氮的代謝垃圾基本上是由蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的，因此CKD患者的飲食控制首先是限制蛋白質(zhì)攝入,蛋白的攝入,限制蛋白質(zhì)飲食可以延緩CKD患者腎功能惡化，但患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良（30%-60%），營養(yǎng)不良是影響生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和存活率的重要因素之一。,（三）血液透析患者飲食指導(dǎo),蛋白質(zhì):據(jù)每周透析次數(shù)決定患者蛋白質(zhì)的攝入量。每

11、周透析3次的患者蛋白質(zhì)供應(yīng)量為1.5g/﹙kg.d﹚;每周2次的患者蛋白質(zhì)供應(yīng)量為1~1.2g/﹙kg.d﹚。,優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,限制蛋白總量的前提下保證50%以上來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等）,限制蛋白總量的基礎(chǔ)上盡量限制主食中蛋白質(zhì)的攝入，可采用麥淀粉代替部分普通面粉和大米。,豆制品、堅(jiān)果等食品屬于植物蛋白，相對于谷類和蔬菜含有較多必需氨基酸，屬優(yōu)質(zhì)蛋白，可與肉類等動物蛋白交換，選擇進(jìn)食,（三）血液透析患者飲食指導(dǎo),熱量

12、 ：熱量攝入充分可以防止組織蛋白分解，提高蛋白質(zhì)的利用率。建議攝入熱量35-45Kcal/﹙kg.d﹚。 熱量來自碳水化合物和脂肪。組成上，碳水化合物占60-65%，為5-6g/kg;脂肪占35-40%，為1.3-1.7g/kg;碳水化合物與脂肪之比3：1。 碳水化合物應(yīng)以多糖為主，限制單糖及雙糖的攝入；膽固醇的每日攝入量應(yīng)小于300mg。 多不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸應(yīng)保持1.5:1.0左右，鼓勵(lì)患者多用植物油或人造黃油。,

13、（三）血液透析患者飲食指導(dǎo),多糖（polysaccharide）是由多個(gè)單糖分子縮合、失水而成，是一類分子機(jī)構(gòu)復(fù)雜且龐大的糖類物質(zhì)。凡符合高分子化合物概念的碳水化合物及其衍生物均稱為多糖。如淀粉、糖原、纖維素。 淀粉：玉米小麥水稻的種子都含有豐富的淀粉，淀粉還大量存在于馬鈴薯、山藥、甘薯等植物變態(tài)的莖或根以及一些植物的果實(shí)中。 食物中最常見的單糖是葡萄糖和果糖。例如白面包、面條、白糖和大米等. 雙糖類(Disaccharide):

14、指經(jīng)過水解后可產(chǎn)生二分子相同或不同單糖者，例如蔗糖(sucrose)、乳糖(lactose)及麥芽糖(maltose)。,（三）血液透析患者飲食指導(dǎo),,,1、高超濾率：加大脫水量2、脫水太多，導(dǎo)致低血壓、 四肢抽筋、肌肉痙攣等不 良反應(yīng)3、病情惡化,1、體重增加過多，水腫2、高血壓3、心衰4、急性肺水腫等5、甚至危及生命,透析的影響,透析間期的影響,,水潴留,,,水分?jǐn)z入過多,,（三）血液透析患者飲食指導(dǎo),水：

15、水分為1200ml/d。透析間期的體重增長應(yīng)控制在干體重的4%以內(nèi)。每日尿量》1L的患者一般不需要嚴(yán)格控制水鹽的攝入。尿量明顯減少的患者每日水的攝入量應(yīng)限制為每日尿量+5ooml（不顯性失水）。血透患者常無尿，需嚴(yán)格水鹽限制。兩次透析間期液體增長不超過1kg/D，或不能超過干體重的3%,。,限水策略,低鹽飲食使用小容量杯子，使用冰塊或冰棒，藥隨飯吃提高認(rèn)知度防止口渴的方法：限鹽、限糖、吃水果規(guī)律清潔口腔：使用漱口劑，唇膏等。

16、,,,（三）血液透析患者飲食指導(dǎo),高鉀血癥危害： 肌肉：四肢乏力、手足及口周感覺麻木等心臟：心跳減慢、心室纖顫、心臟驟停,腎臟排泄鉀,高鉀血癥（高危人群）,飲食中攝入鉀,,嚴(yán)格控制鉀攝入量，提防高鉀血癥！每日攝入量：2～3克,,（三）血液透析患者飲食指導(dǎo),鉀：每周透析2次的患者加的攝入量應(yīng)控制在1300mg/d;每周透析3次的患者控制在1500mg/d。高鉀食物有蔬菜、水果，如：胡

17、蘿卜、芹菜、茼蒿、空心菜、菠菜、莧菜、香菇、馬鈴薯、硬柿、蕃石榴、香瓜、香蕉、龍眼、葡萄、柳橙等。,（三）血液透析患者飲食指導(dǎo),鈉鹽： 鈉鹽攝入量根據(jù)患者尿量、每周透析次數(shù)而決定。每周透析2次的患者鈉鹽攝入量為3~4g/d,水分為1000ml/d;每周透析3次的患者鈉鹽攝入量為4~5g/d ，水分為1200ml/d。,（三）血液透析患者飲食指導(dǎo),磷和鈣 ：鈣的攝入量為1500mg/d; 磷的攝量﹤900mg/d。鈣和磷在食物中分布廣泛，

18、牛肉、奶制品、堅(jiān)果、動物內(nèi)臟、魚子等含量高。﹙每100g蛋白質(zhì)含磷1000~1500mg﹚。,（三）血液透析患者飲食指導(dǎo),,,為什么限制磷的攝入？,腎性骨病 軟組織鈣化 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 皮膚瘙癢,高蛋白飲食→高磷 鈣攝入不足、維生素D3合成減 少→低鈣→高磷 腎排磷減少→磷積聚,高磷血癥的危害,,,采取低磷飲食，限制磷的攝入：800～1000 mg/d,（四）血液透析患者的用藥指導(dǎo),促紅素:糾正貧

19、血。鐵劑：配合促紅素治療補(bǔ)充鐵的丟失。磷結(jié)合劑：減輕腎性骨病。維生素D3:糾正低鈣血癥。堿劑：糾正酸中毒。維生素：補(bǔ)充透析丟失的水容性維生素。降壓藥：限鹽限水和充分透析仍不能控制的血壓。肉毒堿：是氧化較多脂肪酸需要的脂肪酰胺轉(zhuǎn)移 酶，參與脂肪代謝的重要物質(zhì)。降尿酸藥物：預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。,腎性貧血的糾正,適應(yīng)癥：所有透析患者，有貧血癥狀或HB《10g/L。透析前的ESRD患者及癥狀性貧血。首先鐵儲備的評估。

20、目標(biāo)值：10g/dl以上，11-12g/dl;,腎性貧血的糾正,初始治療：在EPO治療前，患者一定要有充足的鐵儲備。血清鐵蛋白》200ug/L，轉(zhuǎn)鐵飽和度大于20%。EPO的起始劑量為80-120iu/Kg/w(一般6000iu/W)，分2-3次使用。靜脈應(yīng)用需增加劑量9000iu/W。應(yīng)控制好血壓，當(dāng)初次使用時(shí)，嚴(yán)重的高血壓及其發(fā)作時(shí)開始EPO治療的并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)紅細(xì)胞生成，鐵會迅速消耗，因此需嚴(yán)密監(jiān)測鐵蛋白水平，按需補(bǔ)鐵

21、。,腎性貧血的糾正,劑量調(diào)整：應(yīng)在3-4個(gè)月到達(dá)目標(biāo)值（每月Hb增加1g/dl）.初始治療或改變劑量后應(yīng)每2-4周監(jiān)測Hb。如果4周內(nèi)Hb增加超過2.5g/dl,應(yīng)減少原劑量的25-50%。,腎性貧血的糾正,維持治療：血透患者每月監(jiān)測HB。如果HB能保持目標(biāo)水平，藥物劑量不變，注射頻率減少。血透患者每月監(jiān)測鐵三項(xiàng)維持治療劑量常為初始治療劑量的75%。,鐵缺乏的診斷,低的轉(zhuǎn)鐵飽和度（16-20%）飽和度%=血清鐵/TIBC

22、×100；血清鐵蛋白＜200ng/ml；,靜脈補(bǔ)鐵,如果鐵蛋白＜ 200ng/ml則連續(xù)給予10次，每次100mg，透析結(jié)束是使用。鐵蛋白＜ 600ng/ml則每周應(yīng)用一次。,維持正常血磷,低磷飲食確保透析充分應(yīng)用磷結(jié)合劑：碳酸鈣；醋酸鈣；氫氧化鋁斯維拉姆碳酸鑭,維持正常血磷,糾正低鈣血癥,維生素D適應(yīng)癥：腎性骨病；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)制劑：鈣三醇，即生理代謝物； 阿法骨化醇，人工

23、合成類似物；劑量應(yīng)個(gè)體化維持正常血鈣水平，并使PTH維持于正常水平（150-250pg/ml）。最初口服：0.25ug，連服2-4周；血鈣不太低者，隔日1片口服。沖擊治療：口服或靜脈給藥，大劑量（4ug每周2-3次）主要副作用：高鈣血癥和高磷血癥。,糾正低鈣血癥,每次加藥前監(jiān)測血鈣磷；如鈣磷乘積升高 ＞70mg/dl（鈣磷乘積＞ 4.52mmol/L） ，則可發(fā)生意外鈣化。,糾正酸中毒,酸中毒不嚴(yán)重者，口服碳酸氫鈉片 1-2g

24、 ，tidHCO3- ＜13.5mmol/l，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿；每提高HCO3- 1 mmol/l，需5%碳酸氫鈉注射液0.5ml/Kg。,血壓的控制,降壓藥：限鹽限水和充分透析仍不能控制的血壓。應(yīng)用低劑量避免透析中低血壓如血壓升高，首先降低透析后體重而不是增加藥物交感活性的過度升高參與了神行高血壓的發(fā)生。因此，β阻滯劑有效。鈣離子拮抗劑是有效的，但它阻礙了對于預(yù)防透析中低血壓的重要反射性動脈血管收縮。,（五）血液透析患