外固定支架結合后路鋼板技術在不穩(wěn)定骨盆骨折中的應用.pdf

1、目的：對外固定支架結合后路鋼板技術固定骨盆骨折的應用解剖、生物力學、臨床適應癥和療效等進行研究,探討這種固定模式的具體適用范圍和技術細節(jié),為特定類型的不穩(wěn)定骨盆骨折處理提供參考依據和理論支持。 方法： 1、應用解剖學研究：對髖臼上外固定支架置釘技術進行體表定位、入路解剖和釘道解剖學研究； 2、實驗生物力學研究：構建骨盆骨折模型,采用電阻應變分析、數字散斑分析、剛度分析等技術,比較不同固定方式重建骨盆穩(wěn)定性的生物力

2、學特點。 3、有限元研究：構建骨盆三維有限元模型,對不同固定方式重建進行計算機仿真分析。 4、臨床研究：對采用外固定支架結合后路鋼板固定的臨床病例進行隨訪分析,總結手術適應證和技術細節(jié)。 結果： 臨床解剖學研究： 1、通過干燥骨盆標本對髂前下棘的形態(tài)和體表定位進行測量。提示髂前下棘橫徑小于矢徑,男性橫徑為12.23±1.91mm,女性為11.05±1.56mm,橫徑的性別差異有統計學意義。冠狀面上

3、男性髂前下棘在髂前上棘下方29.49±7.66mm,內側21.79±6.48mm;在恥骨結節(jié)上方51.70±9.31mm,外側67.74±5.36mm。冠狀面上女性髂前下棘在髂前上棘下方23.74±8.89mm,內側16.86±8.92mm：在恥骨結節(jié)上方43.93±9.04mm,外側70.16±6.39mm。 2、通過防腐骨盆標本對髂前下棘區(qū)置釘的入路進行解剖測量。提示股外側皮神經距離髂前下棘外側男性為23.24±5.33mm

4、,女性為17.82±3.26mm,性別差異有統計學意義(P=0.001)。旋髂深動脈位于髂前下棘外側男性為16.26±1.77mm,女性為14.06±2.16mm,性別差異有統計學意義(P=0.001)。股動脈位于髂前下棘內側男性為27.54±3.53mm,女性為27.15±0.81mm,性別差異沒有統計學意義(P=0.670)。股神經位于髂前下棘內側男性為17.61±3.47mm,女性為19.26±4.21mm,性別差異沒有統計學意義

5、(P=0.186)。 3、通過切割骨盆標本對釘道的形態(tài)和毗鄰主要結構進行解剖研究。提示男性釘道長為147.76±7.39mm,女性為142.75±6.36mm,前中線距離和后中線距離平均值女性分別大于男性0.7mm和9.5mm。本研究中將釘道平均分成5個區(qū)域,提示由前至后骨質厚度逐漸增加,女性骨盆骨質厚度均小于男性。一區(qū)域與髖臼邊緣的距離為22.54±4.94mm,二區(qū)在弓狀線上方,三區(qū)域位于坐骨大切跡上方,臀上動靜脈和臀上神經

6、受到的損傷可能性較大。第四區(qū)域后即達骶髂關節(jié)部位。 生物力學實驗研究： 1、構建Tile Bla型骨盆骨折模型,比較髖臼上外固定支架、髂骨翼外固定支架、恥骨聯合鋼板三種固定類型的生物力學特點；發(fā)現骨盆前方穩(wěn)定性重建后,骶髂關節(jié)內旋壓縮作用有不同程度增加。髂骨翼支架對骨盆前方的穩(wěn)定性控制與髖臼上支架接近,而對于骨盆后方穩(wěn)定性重建上髖臼上支架優(yōu)于髂骨翼支架。 2、構建TileCl-2al型骨盆骨折模型,比較骶髂螺釘、

7、跨骶骨鎖定加壓鋼板、骶髂螺釘結合跨骶骨鎖定加壓鋼板三種固定類型的生物力學特點。發(fā)現對于Cl-2al型骨折,應結合骶髂關節(jié)關節(jié)脫位和髂骨骨折內固定的治療技術,跨骶骨LCP鋼板通過跨骶骨的方式固定骨折線后方髂骨提供了“張力帶”固定的效應。其力學穩(wěn)定性優(yōu)于單純骶髂螺釘固定,骶髂螺釘附加LCP的固定方式能進一步增強LCP固定的穩(wěn)定程度,但作用并不顯著。 三維有限元研究：構建包含韌帶結構的骨盆三維有限元模型,并模仿Tie B1型骨盆骨折工

8、況。在Abaqus有限元軟件中,進行模擬加載。比較髖臼上外固定支架(SA)、髂骨翼支架(IW)、恥骨聯合固定(PS)等三種固定類型的生物力學特點。X軸位移值可見PS工況與IS最為接近,而IW工況與FS最為接近,SA處于PS與IW工況之間。說明恥骨聯合部位堅強的固定有利于控制水平方向的位移。各工況在Y軸位移值較為接近,并且沒有如X軸的明顯規(guī)律。Mises應力云圖顯示髂骨翼支架主要通過直接將健側應力傳導到患側髂骨翼,而不是恢復骶髂關節(jié)穩(wěn)定性

9、的發(fā)揮固定骨盆的作用。髖臼上支架一方面將健側應力直接傳導到患側髖臼上方,另一方面也增加了骶髂關節(jié)的應力傳導。由于髖臼上骨質厚實,可置入較粗固定釘安全性較好。 臨床研究：對采用外固定支架結合后方鋼板固定的12例病例進行平均6.3月隨訪,平均手術時間為70分鐘(40-120分鐘),沒有患者術中輸血,平均出血量80-00ml。外固定支架固定時間11周(6-16周)。骨折愈合時間平均為14周(12-19周),術后4周可部分負重,沒有嚴重

10、并發(fā)癥的發(fā)生。外固定支架結合后方鎖定鋼板固定對不穩(wěn)定骨盆骨折的治療隨訪滿意,手術時間和創(chuàng)傷也控制到有限范圍。 結論：髖臼上方置釘外固定支架技術可有效恢復骨盆前方穩(wěn)定性,并且對后方骶髂關節(jié)穩(wěn)定性重建有一定作用,生物力學性能總體優(yōu)于傳統的髂骨翼支架,是B1型骨盆骨折的良好固定方式。手術醫(yī)師應熟悉髖臼上方置釘的外固定相關解剖和操作,以在急診條件下也能迅速實施手術。對于C1-2a型骨盆骨折跨骶骨髂骨間鎖定加壓鋼板固定優(yōu)于單純骶髂螺釘,是