損傷控制骨科在不穩(wěn)定骨盆骨折治療中的應(yīng)用.pdf

1、目的:不穩(wěn)定骨盆骨折多由交通傷等高能量損傷引起，常合并多發(fā)損傷，傷情嚴(yán)重復(fù)雜。如果早期對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折行確定性手術(shù)會(huì)加重患者創(chuàng)傷，如何治療此類骨折仍是骨科醫(yī)師的棘手問題。本研究旨在探討損傷控制骨科(damage control orthopedics，DCO)技術(shù)在不穩(wěn)定骨盆骨折合并多發(fā)傷治療中的應(yīng)用和臨床效果。
　　 方法:回顧性分析我院2007-2012年收治的83例不穩(wěn)定骨盆骨折合并多發(fā)傷患者的臨床資料。選擇2009-20

2、12年應(yīng)用DCO技術(shù)治療的51例患者作為治療組，其中男37例，女14例;平均年齡36.5歲。Tile分型:B型29例，C型22例。ISS評(píng)分平均31.2分。致傷原因:交通傷33例，高處墜落傷9例，砸傷9例。合并傷:顱腦損傷5例，胸部損傷18例，腹部損傷11例，膀胱尿道損傷14例，直腸會(huì)陰損傷4例，四肢骨折27例，胸腰椎骨折11例。
　　 另選擇2007-2009年未應(yīng)用DCO技術(shù)治療的32例患者作為對(duì)照組，其中男23例，女9例;

3、平均年齡38.2歲。Tile分型:B型19例，C型13例。ISS評(píng)分平均30.8分。致傷原因:交通傷21例，高處墜落傷7例，砸傷4例。合并傷:顱腦損傷3例，胸部損傷6例，腹部損傷5例，膀胱尿道損傷10例，直腸會(huì)陰損傷3例，四肢骨折21例，胸腰椎骨折7例。
　　 DCO治療過程分3個(gè)階段。第一階段:控制感染和出血，積極抗休克。優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷，如顱腦、胸腹合并傷等。早期對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折行外固定治療，必要時(shí)可同時(shí)行患肢骨牽引以

4、防止不穩(wěn)定骨盆骨折移位，對(duì)盆腔出血行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞或填塞止血，對(duì)胸腰椎骨折壓迫脊髓的患者行簡(jiǎn)單椎板減壓，對(duì)開放性四肢骨折早期行清創(chuàng)、牽引或簡(jiǎn)單外固定治療。行開顱減壓手術(shù)3例，胸腔閉式引流14例，剖腹探查術(shù)9例，肝修補(bǔ)術(shù)2例，脾切除術(shù)3例，腸修補(bǔ)或造瘺術(shù)3例，膀胱造瘺術(shù)10例，尿道會(huì)師術(shù)7例。第二階段:將患者轉(zhuǎn)入ICU，糾正酸中毒和凝血功能障礙，恢復(fù)體溫。ICU治療時(shí)間2-16天，平均8.7天。經(jīng)過前兩個(gè)階段治療，5例患者死亡，46例

5、患者存活。第三階段:待患者情況穩(wěn)定后，對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折行確定性手術(shù)。其中7例將外固定架作為確定性治療，11例Ⅱ期應(yīng)用鎖定加壓鋼板或骶髂螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，24例行Ⅱ期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，4例保守治療。Ⅱ期手術(shù)距受傷3-17天，平均8.8天。
　　 對(duì)照組患者在搶救危及生命的創(chuàng)傷后，均Ⅰ期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等確定性手術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折。手術(shù)距受傷2-13天，平均6.2天。
　　 兩組患者術(shù)后行常規(guī)X線檢查，測(cè)量骨盆正位、入口

6、位和出口位圖像的最大殘留移位，根據(jù)Lindahl影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)肌肉功能鍛煉，術(shù)后定期隨訪，根據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況。
　　 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用(x)±s表示，統(tǒng)計(jì)方法采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料和陽性率采用％表示，統(tǒng)計(jì)方法采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:治療組46例患者生存(9

7、0％)，其中10例出現(xiàn)并發(fā)癥(22％)，1例ARDS，呼吸機(jī)治療后康復(fù);3例深部感染，抗生素治療后康復(fù);2例骨折畸形愈合;1例胸腔積液，經(jīng)胸腔閉式引流后康復(fù);2例下肢深靜脈血栓形成;1例肺栓塞。5例患者死亡，其中3例死于失血性休克，1例死于MODS，1例死于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。43例患者獲得隨訪，骨折復(fù)位質(zhì)量Lindahl評(píng)價(jià)優(yōu)良率為88％，Majeed功能評(píng)分（84.1±8.2）分。
　　 對(duì)照組23例患者生存(72％

8、)，其中11例出現(xiàn)并發(fā)癥(48％)，2例ARDS，呼吸機(jī)治療后康復(fù);3例深部感染，抗生素治療后康復(fù);1例骨折畸形愈合;3例下肢深靜脈血栓形成;2例腸梗阻。9例患者死亡，其中4例死于MODS，3例死于失血性休克，2例死于DIC。21例患者獲得隨訪，骨折復(fù)位質(zhì)量Lindahl評(píng)價(jià)優(yōu)良率為91％，Majeed功能評(píng)分（79.0±9.8）分。
　　 兩組患者確定性手術(shù)距入院時(shí)間、生存率、并發(fā)癥發(fā)生率和Majeed評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

9、P＜0.05)，Lindahl復(fù)位優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論:DCO可以有效控制原發(fā)傷進(jìn)一步加重，縮短早期手術(shù)時(shí)間，控制出血量，避免患者生理潛能過早耗竭，將損傷后“二次打擊”最小化。延遲復(fù)位雖然對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量有一定影響，但給予患者更充裕的時(shí)間恢復(fù)其生理機(jī)能，有利于改善患者預(yù)后?？傊?，合理應(yīng)用DCO技術(shù)，結(jié)合ISS評(píng)分和Tile分型指導(dǎo)治療不穩(wěn)定骨盆骨折合并多發(fā)傷，可提高患者生存率，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于術(shù)后功能恢復(fù)，具