JeRP治療不穩(wěn)定型Jefferson骨折的相關(guān)研究.pdf

1、研究目的: 寰椎是枕-寰-樞復(fù)合體最重要的一環(huán)，對(duì)上頸椎的穩(wěn)定性影響最大。寰椎骨折特別是不穩(wěn)定型Jefferson骨折，一旦造成脊髓上頸段的損傷，其后果往往較為嚴(yán)重。目前對(duì)于不穩(wěn)定型Jefferson骨折的治療還存在著爭(zhēng)論，以往的治療方法主要有Halo Vest牽引固定、枕頸融合術(shù)、寰樞融合術(shù)。Halo Vest牽引固定耗時(shí)較長(zhǎng)，難以獲得對(duì)寰椎側(cè)塊滿(mǎn)意而持久的復(fù)位，而且很可能使原有脫位發(fā)生固定進(jìn)而引發(fā)進(jìn)行性頸痛；而枕頸融合術(shù)、寰

2、樞融合術(shù)都不可避免的造成了上頸椎活動(dòng)度的喪失。尹慶水以同時(shí)實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位和保留頸椎活動(dòng)度為設(shè)計(jì)理念，研發(fā)了JeRP內(nèi)固定系統(tǒng)。本研究從應(yīng)用解剖學(xué)、生物力學(xué)和臨床治療方面對(duì)JeRP治療不穩(wěn)定型Jefferson骨折的可行性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，以期為其在臨床中的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。 研究?jī)?nèi)容: 1、對(duì)60具寰椎標(biāo)本進(jìn)行解剖測(cè)量以評(píng)價(jià)JeRP內(nèi)固定的應(yīng)用解剖學(xué)可行性； 2、在6例尸體標(biāo)本上模擬不穩(wěn)定型Jefferson骨折及J

3、eRP復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，對(duì)JeRP內(nèi)固定進(jìn)行生物力學(xué)評(píng)價(jià)； 3、觀察臨床不穩(wěn)定型Jefferson骨折患者行JeRP復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效； 研究方法: 1、選取60例寰椎干骨標(biāo)本（17歲～45歲，平均29歲）進(jìn)行應(yīng)用解剖數(shù)據(jù)測(cè)量，主要測(cè)量指標(biāo)包括：寰椎側(cè)塊上表面后緣頂點(diǎn)到前緣骨面的矢狀面水平距離LMAPsup、側(cè)塊后表面到前表面的最短矢狀面距離LMAPmin、側(cè)塊進(jìn)釘點(diǎn)與前結(jié)節(jié)距離AO、兩側(cè)塊進(jìn)釘點(diǎn)距離AA'及寰椎前弓

4、最小水平直徑MD。測(cè)量工具采用電子游標(biāo)卡尺，測(cè)量精確到兩位小數(shù)。測(cè)量60例標(biāo)本可獲得120個(gè)側(cè)塊的測(cè)量值，即可得到120組LMAPsup、LMAPmin、MD、AO值及60個(gè)AA'值。所得數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)算出以上5組數(shù)據(jù)的最大值、最小值、均值及標(biāo)準(zhǔn)差。 2、本實(shí)驗(yàn)6例標(biāo)本均取自意外死亡的新鮮尸體，其中男性4例，女性2例，年齡11-30歲，平均21歲，排除頸椎疾患，取材后制備成CO-C4頸椎標(biāo)本，本實(shí)驗(yàn)6例

5、標(biāo)本作為一個(gè)樣本，處理前后自身對(duì)照。將正常狀態(tài)測(cè)量結(jié)果數(shù)據(jù)作為空白對(duì)照組，用骨刀將前弓與兩側(cè)塊連接處打斷以模擬不穩(wěn)定型Jefferson骨折（前弓雙骨折），記為骨折狀態(tài)。在骨折組標(biāo)本上以JeRP釘板系統(tǒng)模擬進(jìn)行單節(jié)段復(fù)位固定術(shù)并記為內(nèi)固定狀態(tài)。處理后的骨折狀態(tài)及內(nèi)固定狀態(tài)測(cè)量結(jié)果作為骨折對(duì)照組及內(nèi)固定實(shí)驗(yàn)組。在標(biāo)本上固定標(biāo)志物后，將其固定于脊柱三維運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)機(jī)上，依次測(cè)量并記錄頸椎標(biāo)本在正常狀態(tài)、骨折狀態(tài)及內(nèi)固定狀態(tài)的三維運(yùn)動(dòng)圖像，將以上

6、三種狀態(tài)運(yùn)動(dòng)圖像錄入計(jì)算機(jī)，通過(guò)計(jì)算機(jī)處理程序計(jì)算出各狀態(tài)下各方向的中性區(qū)及ROM。 所得中性區(qū)及ROM數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，軟件由南方醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計(jì)教研室提供。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為兩因素多水平的重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的兩因素多水平方差分析及One-Way ANOVA，以Bonferroni法比較骨折狀態(tài)、內(nèi)固定狀態(tài)3個(gè)維度的運(yùn)動(dòng)中性區(qū)、ROM與正常狀態(tài)的差異，檢驗(yàn)的顯著水準(zhǔn)設(shè)為0.05。 將6例

7、標(biāo)本的寰椎分離后在兩側(cè)側(cè)塊固定皮質(zhì)骨螺釘，使用MTS858 Mini Biolli生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)機(jī)及相應(yīng)軟件測(cè)量螺釘?shù)淖畲蟀纬隽Α?3、以7例經(jīng)JeRP復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的不穩(wěn)定型Jefferson骨折臨床患者為對(duì)象，對(duì)病例術(shù)前和術(shù)后的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析。 結(jié)果: 1、LMAPsup、LMAPmin、AO、AA'及MD的測(cè)量結(jié)果分別為（20.60±1.84）mm、（19.57±1.55）mm、（18.

8、68±1.89）mm、（35.46±2.86）mm及（4.66±0.65）mm； 2、頸椎標(biāo)本C0-C3節(jié)段中性區(qū)及組間比較結(jié)果（1）不同狀態(tài)的屈伸運(yùn)動(dòng)中性區(qū)差異有顯著性意義（F=18.980，P=0.000），不同狀態(tài)的側(cè)屈運(yùn)動(dòng)中性區(qū)差異有顯著性意義（F=17.745，P=0.001），不同狀態(tài)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中性區(qū)差異有顯著性意義（F=105.502，P=0.000）；（2）正常狀態(tài)頸椎標(biāo)本在三個(gè)平面（矢狀面、冠狀面、水平面）的運(yùn)

9、動(dòng)中性區(qū)范圍與骨折狀態(tài)的中性區(qū)范圍均有顯著差異（P值分別為0.020、0.019及0.000），而后者三個(gè)均值均大于前者的三個(gè)對(duì)應(yīng)均值，因此可以判定骨折狀態(tài)比正常狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)中性區(qū)增大；（3）內(nèi)固定狀態(tài)三個(gè)平面的運(yùn)動(dòng)中性區(qū)范圍與正常狀態(tài)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 頸椎標(biāo)本ROM及三種狀態(tài)ROM比較結(jié)果（1）不同狀態(tài)的屈伸運(yùn)動(dòng)ROM差異有顯著性意義（F=43.558，P=0.000），不同狀態(tài)的側(cè)屈運(yùn)動(dòng)ROM差異有顯著性

10、意義（F=16.275，P=0.001），不同狀態(tài)的屈伸運(yùn)動(dòng)ROM差異有顯著性意義（F=164.548，P=0.000）：（2）正常狀態(tài)頸椎標(biāo)本在三個(gè)平面（矢狀面、冠狀面、水平面）的運(yùn)動(dòng)范圍與骨折狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)范圍均有顯著差異（P值分別為0.005、0.016及0.000），而后者三個(gè)均值均大于前者的三個(gè)對(duì)應(yīng)均值，所以可以判定骨折狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)范圍比正常狀態(tài)增大；（3）頸椎標(biāo)本在內(nèi)固定狀態(tài)的三個(gè)平面ROM與正常狀態(tài)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.

11、05）. 寰椎螺釘最大拔出力結(jié)果為：412.74±51.81N，測(cè)量結(jié)果范圍為323.49～493.30N。 3、臨床治療7例患者經(jīng)行JeRP內(nèi)固定術(shù)后口咽部切口均一期愈合，無(wú)感染發(fā)生。隨防8-30個(gè)月，平均12個(gè)月，7例寰椎骨折解剖復(fù)位，愈合良好，寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位，頸椎活動(dòng)度正常?；颊哐什繜o(wú)異物感，無(wú)吞咽發(fā)音障礙，無(wú)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。 結(jié)論: 1、本研究測(cè)量LMAPsup即為側(cè)塊螺釘?shù)暮侠碇冕斳壽E，測(cè)量

12、LMAPmin以控制螺釘長(zhǎng)度以防螺釘突出側(cè)塊后部皮質(zhì)繼而損傷椎動(dòng)脈；LMAPsup矢狀線在側(cè)塊前緣投射點(diǎn)A即為合理的進(jìn)釘點(diǎn)，測(cè)量AO可以為術(shù)中確定進(jìn)釘點(diǎn)提供參考依據(jù)；同樣方法確定對(duì)側(cè)的進(jìn)釘點(diǎn)，測(cè)量AA'可以輔助選擇長(zhǎng)度合適的JeRP鋼板；前弓螺釘一般采用單皮質(zhì)固定，螺釘長(zhǎng)度以末端進(jìn)入前弓后壁骨皮質(zhì)而不穿透為宜，因此測(cè)量MD可用于選擇固定前弓的螺釘長(zhǎng)度。由于人群個(gè)體差異較大，以上解剖測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果僅可作為臨床寰椎置釘?shù)目尚行詤⒖肌?

13、2、標(biāo)本模擬Jefferson骨折后，各個(gè)運(yùn)動(dòng)方向的中性區(qū)均明顯增大，上頸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)，判定該骨折為不穩(wěn)定型Jefferson骨折；骨折標(biāo)本經(jīng)模擬JeRP固定術(shù)后，運(yùn)動(dòng)中性區(qū)與正常相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)JeRP固定后上頸椎的穩(wěn)定性恢復(fù)正常。骨折標(biāo)本經(jīng)模擬JeRP固定術(shù)后，各向運(yùn)動(dòng)范圍與正常無(wú)明顯差異。綜上所述，JeRP固定在恢復(fù)上頸椎穩(wěn)定性的同時(shí)充分保留了其活動(dòng)度。 3、尹慶水設(shè)計(jì)的JeRP內(nèi)固定系統(tǒng)兼具巧妙的即時(shí)連續(xù)復(fù)位固定