探討連續(xù)性血液濾過(guò)與腹膜透析在心臟術(shù)后急性腎功能衰竭中的應(yīng)用對(duì)比.pdf

1、研究背景：
　　 急性腎功能衰竭(Acute Reanal failure，ARF)是心臟外科圍手術(shù)期最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有多種原因可誘發(fā)急性腎功能衰竭，如術(shù)前心功能不全導(dǎo)致的慢性腎損害，術(shù)中體外循環(huán)的損傷，術(shù)后頑固性低心排、低氧血癥，以及相關(guān)藥物的腎臟毒副作用等等。近年來(lái)隨著心臟外科相關(guān)技術(shù)(如體外循環(huán))的進(jìn)步、手術(shù)方式的成熟以及圍手術(shù)期處理的改善，急性腎功能衰竭的發(fā)生率有所降低。但是患者一旦發(fā)生ARF，其死亡率仍然非常高

2、，如不及時(shí)處理，循環(huán)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)將出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中容量負(fù)荷的增加極容易誘發(fā)急性心功能衰竭，這也是ARF導(dǎo)致患者死亡最常見(jiàn)的原因之一。
　　 目前國(guó)內(nèi)各大心臟外科中心已經(jīng)廣泛開(kāi)展透析及過(guò)濾治療來(lái)處理心臟圍手術(shù)期間發(fā)生的嚴(yán)重ARF，其療效也通過(guò)大量臨床試驗(yàn)得到肯定。但是由于臨床研究及各級(jí)醫(yī)院條件限制，目前對(duì)心臟圍手術(shù)期間發(fā)生的嚴(yán)重ARF進(jìn)行透析及濾過(guò)治療的方案仍難達(dá)成統(tǒng)一。臨床死亡率仍較高，并發(fā)ARF的心臟手術(shù)患者預(yù)后較差，總

3、體死亡率50％-70％不等，Chertow報(bào)道需要透析的心臟手術(shù)患者死亡率63.7％。Lenge報(bào)道需要透析的患者死亡率為53％。臨床上如何正確，及時(shí)有效處理心臟術(shù)后ARF，仍是非常棘手的問(wèn)題。因此臨床如何正確處理體外循環(huán)術(shù)后的ARF仍具有重要的意義。
　　 連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是目前處理心臟術(shù)后ARF最常用的治療方式，它是以對(duì)流的原理清除體內(nèi)大

4、中及小分子物質(zhì)、水分和電解質(zhì)，根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一部分置換液，通過(guò)超慮可以降低血中溶質(zhì)的濃度，以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。實(shí)際上，CRRT不僅僅是一組維護(hù)腎臟功能的醫(yī)療措施，它能通過(guò)超濾，灌流，吸附等一系列不斷發(fā)展的技術(shù)，在調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡的同時(shí)，清除各種代謝產(chǎn)物，毒物，藥物和身體內(nèi)產(chǎn)生的各種致病性生物分子(如趨化因子，細(xì)胞因子等等)。因此，目前很多學(xué)者稱CRRT為連續(xù)性血液凈化(Contintis blood purificatio

5、n，CBP)，CBP作為一類嶄新的、跨學(xué)科的技術(shù)，研究工作還在不斷的深入發(fā)展中。
　　 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是腎功能衰竭的重要替代治療方法，能有效清除體內(nèi)多余水分，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，且對(duì)循環(huán)功能影響小，適用于體外循環(huán)心臟直視術(shù)后由于低心排綜合癥、心臟驟停、體外循環(huán)等原因所致急性腎功能衰竭。心外科術(shù)后腎衰竭患者究竟CBP與PD哪一種方案更有效，對(duì)ARF預(yù)后更好，仍無(wú)明確

6、理論依據(jù)及定論。
　　 研究目的：
　　 CBP因其獨(dú)特的治療效果，目前仍為處理ARF最重要的治療方式，其效果已經(jīng)得到大量臨床試驗(yàn)的證實(shí)。但是體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生ARF，何時(shí)運(yùn)用血液透析效果最佳，目前仍沒(méi)有統(tǒng)一定論，本文研究結(jié)果將為此提供依據(jù)。
　　 CBP與PD比較，對(duì)心外科術(shù)后ARF的治療效果究竟哪一種治療方案更有效亦是本研究的主要目的之一。本文通過(guò)對(duì)接受CBP的36例心臟術(shù)后ARF病例及接受PD的21例心臟術(shù)后

7、ARF病例的對(duì)比臨床研究，進(jìn)一步深化對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，為臨床如何正確處理類似病例提供一定依據(jù)。
　　 方法：
　　 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2005年8月～2010年5月心臟手術(shù)后因ARF接受CBP患者36例，接受PD患者21例，術(shù)前均無(wú)腎功能異常。前者采用經(jīng)皮穿刺股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，根據(jù)預(yù)后分為生存組(n=24)和死亡組(n=12)，后者采用腹膜腔荷包縫合Tenckhoff透析管，根據(jù)預(yù)后分為生存組(n=13)和

8、死亡組(n=8)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析比較，統(tǒng)計(jì)各組心臟術(shù)后ARF產(chǎn)生的時(shí)間，開(kāi)始血液透析的時(shí)間，血液透析總共持續(xù)的時(shí)間，監(jiān)護(hù)室入住的天數(shù)等等指標(biāo)。并對(duì)所有患者治療前進(jìn)行APACHEⅢ評(píng)分，并分別觀察兩組患者治療前、治療12、24、48和72 h后腎功能(BUN、Cr)、心肌酶(AST、CPK、LDH)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)的變化，以及平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、氧合指數(shù)(PaO

9、2/FiO2)、血乳酸(Lac)、WBc和Plt等指標(biāo)，觀察治療前及治療期間的白細(xì)胞介素6(IL-6)，白細(xì)胞介素10(IL-10)，腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥因子的變化。
　　 結(jié)果：
　　 1.經(jīng)過(guò)CBP治療后，一共有24例患者出院時(shí)腎功能恢復(fù)，尿量正常。有12例在住院期間死亡(48 h時(shí)生存組28例，死亡組8例，72 h時(shí)生存組26例，死亡組10例)，其中8例死于多臟器功能衰竭，3例死于心力衰竭，1例死于感染

10、。經(jīng)過(guò)PD治療后，一共有13例患者出院時(shí)腎功能恢復(fù)，尿量正常。有8例在住院期間死亡(48 h時(shí)生存組14例，死亡組7例，72 h時(shí)生存組13例，死亡組8例)，其中5例死于多臟器功能衰竭，2例死于心力衰竭，1例死于感染。
　　 2.在使用CBP及PD治療之前，與生存組相比，死亡組CO、LDH(P<0.05)和CI、BUN、Cr、AST、CPK(P<0.01)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者心臟手術(shù)后發(fā)生ARF經(jīng)過(guò)治療，在48、72h時(shí)LV

11、EF、CO、CI均有好轉(zhuǎn)，CBP組更明顯。在使用CBP72h后生存組LVEF值較使用CBP之前相比有明顯提高(P<0.01)。兩組CO、CI在經(jīng)過(guò)治療72h后均有顯著提高(P<0.01)，BUN及Cr在使用CBP及PD治療后逐漸下降，其在CBP治療24、48、72h后的測(cè)量值和術(shù)前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，兩組相比，CBP改善更為顯著。
　　 3.在使用CBP及PD治療之前，死亡組和生存組相比較，除Lac的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)

12、意義以外(P<0.05)，其余指標(biāo)均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療72h后兩組MAP、HR明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，Lac比術(shù)前均有明顯下降(P<0.01)。呼吸功能也明顯改善，PaO2/FiO2在治療24h后明顯上升(P<0.05)，治療48h、72h后進(jìn)一步升高(P<0.01)。CBP及PD治療對(duì)WBC和PLT均沒(méi)有明顯的影響(P>0.05)。死亡組PLT在72h后與治療前比較明顯下降(P<0.05)，在12h后和生存組相比也有明顯差異(P<

13、0.05)，CBP組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異更顯著。
　　 4.治療前各組之間IL-6、IL-8、TNF-α濃度均無(wú)顯著差異(P>0.05)，但72h后死亡組IL-6、IL-8、TNF-α濃度明顯高于生存組(P<0.05)，在經(jīng)過(guò)CBP及PD治療后三種因子濃度均明顯下降(P<0.05)，CBP生存組下降更明顯。
　　 結(jié)論：
　　 通過(guò)本研究證實(shí)：早期及時(shí)的CBP與PD均能有效改善心外科術(shù)后ARF。與PD相比，CBP治療更為有

14、效。
　　 1.早期及時(shí)地進(jìn)行CBP及PD治療有助于減少ARF引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)恢復(fù)，縮短ICU入住時(shí)間，降低死亡率，提高治療效果。
　　 2.APACHRⅢ評(píng)分可作為CBP治療時(shí)的重要參考因素。如果病人ARF發(fā)生的時(shí)間較短或有急性腎功能損傷，但是APACHRⅢ得分很高，我們應(yīng)考慮盡快行CBP及PD治療。如果患者病情輕，APACHRⅢ得分低，發(fā)生急性ARF或有急性腎功能損傷后，應(yīng)積極給予相應(yīng)處理后再酌情給予CBP

15、治療。
　　 3.CBP治療的主要機(jī)制為：
　　 a)維持循環(huán)穩(wěn)定，減輕心臟負(fù)荷，改善心，腎，肺功能及機(jī)體代謝，明顯提高LVEF、CO、CI等指標(biāo)，升高血壓，減慢心率，明顯降低心肌酶濃度，減少BUN、Cr濃度，提高氧合指數(shù)，降低血液乳酸含量。
　　 b)減少血液炎性介質(zhì)濃度，包括IL-6、IL-8、TNF-α等因子，這些炎性介質(zhì)在體內(nèi)是ARF產(chǎn)生后誘導(dǎo)器官功能障礙綜合征(MODS)的主要因素，因此可減少對(duì)體內(nèi)各器