心臟術(shù)后腹膜透析

1、心臟術(shù)后腹膜透析,外科監(jiān)護(hù)：孫佳,,心臟手術(shù)后：心力衰竭 低心排 腎血流減少 腎功能衰竭 無(wú)法排出水分和代謝產(chǎn)物,,腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過(guò)灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)

2、和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過(guò)多的水分，同時(shí)通過(guò)透析液補(bǔ)充機(jī)體所必需的物質(zhì)。通過(guò)不斷的更新腹透液，達(dá)到腎臟替代或支持治療的目的。,腹膜透析,腹透管位置：盆腔最低處。直腸膀胱陷凹&直腸子宮陷凹,腹膜透析的基本原理,毒素清除的主要機(jī)制溶質(zhì)從濃度高一測(cè)向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)速度 濃度梯度 分子量大小 其它D/P值 透析液/血漿濃度比,腹膜透析的基本原理,水分清除的主要

3、機(jī)制透析液和血液的滲透壓梯度透析液內(nèi)的滲透劑 —葡萄糖 濃度1.5% 2.5% 4.25%,,,,,,,腹膜透析的方式,持續(xù)非臥床腹膜透析 CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis間歇性腹膜透析 IPD intermittent peritoneal dialys

4、is自動(dòng)腹膜透析 APD automated peritoneal dialysis其它方式,腹透管位置：,植管部位選臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)的1/3處（左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)）；也可選旁切口。對(duì)于急性腎功能衰竭或中等只需短期透析者，可用穿刺法置管。而慢性腎功能衰竭需維持透析時(shí)，則需以手術(shù)方法置管。腹透管應(yīng)送入膀胱直腸凹陷內(nèi)，此時(shí)患者訴有便意，即認(rèn)為位置正確。為防止感染和漏液，可用Tenckhoff管，硅膠腹透管。患兒年幼無(wú)法主訴沒(méi)可通過(guò)胸

5、片證實(shí)位置導(dǎo)管。,腹透適應(yīng)癥,急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒頑固水腫，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)其他： 腹膜透析對(duì)于上述情況下，同時(shí)合并出血傾向，嚴(yán)重心功能衰竭，年幼兒心功能不全等血透禁忌者尤為適用。,腹透禁忌癥,廣泛腸粘連及腸梗阻腹部皮膚廣泛感染無(wú)法植管者腹部大手術(shù)3天以?xún)?nèi)，腹部有外科引流管?chē)?yán)重肺功能不全腹腔內(nèi)血管疾患晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤、多囊腎疝未修補(bǔ)者不合作者或有精神病,腹透并發(fā)癥,急性并

6、發(fā)癥腹腔臟器損傷出血導(dǎo)管功能障礙1）隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲 2）導(dǎo)管移位 3）大網(wǎng)膜包裹使引流不暢 4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮膚出口處感染腹痛,腹膜透析并發(fā)腹膜炎,診斷標(biāo)準(zhǔn)（三條標(biāo)準(zhǔn)中至少具備兩條）腹膜炎癥狀和體征腹透液混濁，白細(xì)胞〉100個(gè)/mm3 中性粒細(xì)胞 〉50%經(jīng)革蘭氏染色或培養(yǎng)證明腹透液中有細(xì)菌存在,,腹透管引流不暢：主要為單向阻滯，即液體可進(jìn)入，但流出不暢，發(fā)生雙向阻滯者較少。其發(fā)生與纖維

7、蛋白、大網(wǎng)膜或血塊堵塞、透析管部位、腹膜粘連有關(guān)，應(yīng)積極尋找病因做相應(yīng)處理。此外，應(yīng)鼓勵(lì)患者走動(dòng)，變換體位，腹部按摩，使用藥物增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，為防止堵管，可于每日結(jié)束透析時(shí)以10～20mg肝素+生理鹽水20ml注入腹透管內(nèi)，然后以無(wú)菌紗布包扎。,,腹痛：與腹透液灌注或排出過(guò)快、透析管位置不適、高滲透析液、溫度過(guò)低、PH〈5.5、腹膜炎等有關(guān)。應(yīng)盡量去除誘因，在透析液中加1～2%普魯卡因或利多卡因3～5ml，無(wú)效時(shí)減少透析次數(shù)或縮短留置時(shí)間。

8、,護(hù)理原則,配制透析液及透析操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)；透析液注入管應(yīng)采用密閉式每72hr更換整套透析裝置一次。兒童一次進(jìn)入腹腔液為10-30ml/kg。透析過(guò)程中密切觀察透出液的顏色和澄清度，定期送檢做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 觀察病人體溫變化，腹部有無(wú)壓痛，如已有感染，按醫(yī)囑予抗生素治療。,,有腹痛的病人可適當(dāng)調(diào)整透析管的位置，透析液的溫度、流速和酸堿度。腹脹者可能由于腸蠕動(dòng)減少所致，可常規(guī)配合開(kāi)

9、塞露灌腸，熱敷或輕輕按摩腹部；鼓勵(lì)病人多食富含纖維素的食品，必要時(shí)予以表飛鳴，新斯的明等藥緩解癥狀。做好保護(hù)性隔離，以防交叉感染。,,做好監(jiān)測(cè)工作。每日應(yīng)測(cè)體重、脈搏、中心靜脈壓，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，危重病人做好護(hù)理記錄，還應(yīng)詳細(xì)記錄透析液每一次進(jìn)出腹腔的時(shí)間、液量、停留時(shí)間、定期送引流液做各種電解質(zhì)及糖的檢查，透析過(guò)程中觀察有無(wú)脫水或水潴留、高鈉、高糖、低鉀、高鉀等并發(fā)癥狀，及時(shí)通知醫(yī)師及時(shí)調(diào)整。,,飲食：補(bǔ)充高生物效價(jià)的蛋白質(zhì)

10、，高熱量飲食，每日攝入熱量應(yīng)大于35kcal/kg體重。應(yīng)避免高磷飲食，對(duì)于體重迅速增加、浮腫或高血壓者，需限制水和鈉的攝入。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做好晨晚間護(hù)理及口腔、皮膚護(hù)理，對(duì)不能自理及活動(dòng)不便的患者定時(shí)翻身，以防褥瘡及不必要的感染。,感染的預(yù)防,嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程換液,換藥,換液換藥前必須洗手注意導(dǎo)管處的護(hù)理,觀察導(dǎo)管出口處及隧道有無(wú)紅腫,壓痛,及時(shí)進(jìn)行分泌物的細(xì)菌涂片培養(yǎng).對(duì)發(fā)熱患