連續(xù)性血液濾過治療主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎功能衰竭的臨床研究.pdf

1、伴隨我國國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高血壓等慢性病發(fā)病率逐年提高，主動(dòng)脈夾層疾病的發(fā)病率呈升高趨勢。主動(dòng)脈夾層是指，血壓驟然升高時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)循環(huán)的動(dòng)脈血通過動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層，在管壁形成血腫，繼而向血管近心及遠(yuǎn)心端擴(kuò)展，導(dǎo)致跨主動(dòng)脈弓或者不跨主動(dòng)脈弓的夾層病理改變，引起主動(dòng)脈的管壁嚴(yán)重撕裂及雙腎等臟器供血不足等并發(fā)癥。主動(dòng)脈夾層的主要的發(fā)病原因包括:各種原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病、主動(dòng)脈硬化、某些結(jié)締組織病、Marfan綜合征、先天性主動(dòng)脈瓣狹

2、窄、二葉主動(dòng)脈瓣膜畸形等。主動(dòng)脈夾層病變的分型主要有兩種，Stanford分型以及DeBakey分型。Stanford分型分為A型和B型。StanfordA型是指患者動(dòng)脈壁剝離部位始于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部或在降主動(dòng)脈近心端，特征為病變累及升主動(dòng)脈，相當(dāng)于DeBakey分型的Ⅰ型及Ⅱ型。Stanford B型是指動(dòng)脈壁夾層僅累及降主動(dòng)脈，病變起始部位不超過左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口的近心端，實(shí)際相當(dāng)于DeBakey分型的Ⅲ型。DeBakey分型分

3、為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。DeBakeyⅠ型是指病變起始于升主動(dòng)脈根部，撕裂口由升主動(dòng)脈近端向遠(yuǎn)心端延伸，也有患者撕裂口始于主動(dòng)脈弓，逆行撕裂至升主動(dòng)脈根部，可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥。DeBakeyⅡ型是指主動(dòng)脈撕裂部位局限于升主動(dòng)脈，常常合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。DeBakeyⅢ型是指動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口起始于主動(dòng)脈內(nèi)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，向主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端延伸。Ⅲ型患者中病變局限于胸部的降主動(dòng)脈者為Ⅲa型;累及腹主動(dòng)脈及分支、髂動(dòng)脈者為Ⅲb型。主動(dòng)

4、脈夾層病變十分兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致急性動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全、出現(xiàn)急性左心功能衰竭、暈厥、重要臟器功能衰竭，發(fā)生急性動(dòng)脈夾層破裂時(shí)，患者迅速死亡。依據(jù)主動(dòng)脈夾層分型，Stanford A型患者需緊急外科開胸手術(shù)治療，部分Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者可接受主動(dòng)脈腔內(nèi)支架隔絕術(shù)治療。外科開胸手術(shù)治療可挽救眾多主動(dòng)脈夾層患者生命，但患者圍手術(shù)期發(fā)生各種致命并發(fā)癥的概率仍較大。其中，主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者發(fā)生急性腎功能衰竭是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致主

5、動(dòng)脈夾層患者術(shù)后死亡最重要的危險(xiǎn)因素之一。連續(xù)血液凈化治療是治療急性腎功能衰竭最重要最有效的臨床手段。連續(xù)血液凈化技術(shù)又稱為連續(xù)性腎臟替代治療，主要包括:連續(xù)性動(dòng)-靜脈/靜-靜脈血液濾過、連續(xù)性動(dòng)-靜脈/靜-靜脈血液透析、連續(xù)性動(dòng)-靜脈/靜-靜脈血液透析濾過、連續(xù)性高通量血液透析、連續(xù)性血漿濾過吸附等。連續(xù)血液凈化治療目前應(yīng)用范圍很廣，包括多臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染膿毒血癥、急性腎功能衰竭、重癥急性胰腺炎、中毒。連續(xù)性血液凈化治療對于主動(dòng)

6、脈夾層術(shù)后急性腎衰患者是十分重要的救治方法。
　　目的：
　　通過本研究較全面總結(jié)分析連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過對主動(dòng)脈夾層術(shù)后并急性腎衰患者的治療效果。分析包括患者經(jīng)連續(xù)性血液濾過治療后腎功能、血電解質(zhì)、氧合情況、氧合應(yīng)激損傷、急性生理與慢性健康評分、多器官功能障礙綜合征評分、血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)的變化情況，較全面總結(jié)連續(xù)性血液濾過治療主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰患者的治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床推廣應(yīng)用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰提供

7、診療借鑒。
　　方法：
　　1.通過回顧性研究方法探討CVVH對主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎衰患者治療效果。選取主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎衰37例患者行血液濾過治療前用Seldinger技術(shù)來穿刺股靜脈，一般選擇右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)，成功建立血管通路后，選擇治療模式為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)。置換液輸入應(yīng)采用前稀釋法輸入，應(yīng)保持置換液的輸入流速維持在1900-2800 mL/h，超濾量及治療時(shí)間則需要根據(jù)夾層患者的容量負(fù)荷及具體病

8、情狀況而定，一般應(yīng)達(dá)到每小時(shí)超濾量在150-250 mL?？鼓齽┎捎玫头肿痈嗡?，首劑靜脈注射齊征2500 IU，后每小時(shí)追加500 IU維持抗凝，如有出血傾向應(yīng)立即停止肝素的使用。在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療過程中進(jìn)行抽血化驗(yàn)血生化、腎功能（血肌酐、尿素氮）、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)鈾z測。需要給予患者嗎啡或者哌替啶藥物鎮(zhèn)痛、應(yīng)用選擇性β受體阻滯劑（如美托洛爾以及艾司洛爾）減低左室射血的壓力，以減輕血流對動(dòng)脈壁的損傷。如果使用β受體

9、阻滯劑不能控制血壓使之達(dá)標(biāo)，則需要合用其他血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、亞寧定、硝酸甘油等藥物降壓。同時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果及臨床患者的病情變化及時(shí)地調(diào)整連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的治療參數(shù)。患者采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的平均治療時(shí)間為80.4 h，平均進(jìn)行每周3-4次。
　　2.通過量表統(tǒng)計(jì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰患者在連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療前后APACHEⅢ評分以及MODS評分變化情況，反映患者病情

10、變化。使用丙二醛(MDA)檢測試劑盒、超氧化物歧化酶檢測試劑盒(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)試劑盒檢測患者在CVVH治療前后MDA、SOD、GSH-Px水平變化，反映患者體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷程度的變化情況。
　　3.通過記錄并分析患者在治療前和連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療后不同時(shí)間的血生化檢測結(jié)果，分析CVVH對主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰患者血清鉀離子、鈉離子、氯離子、碳酸氫根離子等電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的改善情況。<

11、br>　　4.通過記錄并分析患者在治療前和連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療后不同時(shí)間的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)的變化情況，觀察分析連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療對主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰患者血流動(dòng)力學(xué)影響。
　　5.通過記錄并分析患者在治療前和連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療后動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2)等

12、指標(biāo)，分析CVVH對主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰患者氧合情況和二氧化碳潴留的影響。
　　結(jié)果：
　　1.入選本研究的所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為主動(dòng)脈夾層，CT表現(xiàn)為:(1)患者鈣化的內(nèi)膜組織從主動(dòng)脈壁剝離并向腔內(nèi)移位達(dá)5mm以上。在增強(qiáng)掃描后可見撕脫的動(dòng)脈內(nèi)膜片呈現(xiàn)出線樣表現(xiàn)的低密度影。(2) CT增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈壁可以顯示出真、假兩腔，兩腔各自的CT密度與有無血栓形成有關(guān)。
　　2.共有30例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者經(jīng)連續(xù)性靜脈靜脈

13、血液濾過(CVVH)治療后尿量逐漸增加，腎功能逐步改善（表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮水平下降），但有7例夾層術(shù)后患者經(jīng)CVVH治療無效，腎功能未能恢復(fù)，最終死亡。治療有效患者中，8例在CVVH治療后5-10 d內(nèi)尿量恢復(fù)正常，在治療2周后腎功能基本恢復(fù)正常;22例患者在CVVH治療后14-20 d內(nèi)尿量逐漸恢復(fù)正常，在治療4周后腎功能基本恢復(fù)正常。
　　3.經(jīng)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療12h后患者APACHEⅢ評分顯著下降，治

14、療24小時(shí)后MODS評分顯著下降，總體病情改善?；颊進(jìn)DA、SOD、GSH-Px水平在CVVH治療24h后逐漸下降，提示體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷逐漸減輕。
　　4.血生化分析結(jié)果提示，經(jīng)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療6h后主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰患者高鉀血癥得到糾正，電解質(zhì)紊亂得到顯著改善。在CVVH治療過程中不斷補(bǔ)充患者體內(nèi)缺乏的電解質(zhì)、清除患者體內(nèi)過多的電解質(zhì)，及時(shí)維持酸堿平衡，從而較迅速地使患者恢復(fù)水電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)態(tài)。

15、　　5.血流動(dòng)力學(xué)檢測顯示，經(jīng)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療后主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰患者心率逐漸下降至正常范圍，MAP、CVP、PAWP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)未受到顯著影響，患者治療過程前后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療可以有效地保持腎臟灌注，極大地促進(jìn)術(shù)后患者腎功能恢復(fù)。
　　6.分析動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2)等指標(biāo)顯示，經(jīng)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療6h后患者PaO2/F

16、iO2比值逐漸升高，氧合情況得到顯著改善。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療能非常有效地去除組織中多余水分，減少肺間質(zhì)水分，減輕肺水腫，提高肺泡氧合功能，從而改善患者氧合情況。
　　結(jié)論：
　　本研究提示連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過是主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰患者的治療首選。通過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療可顯著改善主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰患者腎功能、電解質(zhì)紊亂、氧合、氧化應(yīng)激損傷等情況。連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)治療主動(dòng)脈夾層術(shù)后