Stanford A型主動脈夾層治療的臨床觀察.pdf

1、背景及目的：
　　主動脈夾層是指血液通過主動脈內膜裂口進入主動脈壁并造成動脈壁的分離，是最常見的主動脈疾病之一，年發(fā)病率為5～10/100000，死亡率約1.5/100000，是一種危險的高死亡率疾病，在我國的發(fā)病率有逐年增高的趨勢。主動脈夾層分型是根據夾層內膜裂口的解剖位置和夾層累及的范圍。1970年，Stanford大學的Daily等人提出Stanford A型即累及升主動脈的主動脈夾層，Stanford B型即未累及升主動脈

2、的主動脈夾層。主動脈夾層預后不良，在整個心血管死亡率中占有較高的比例，嚴重威脅人類的健康和生命。主動脈夾層的主要死亡原因是主動脈破裂大出血死亡，治療有如下相關方面:藥物治療是基礎治療，主要目的是止痛、降低血壓和左室射血速率，降低主動脈破裂大出血死亡的風險。B型病變治療的目的是防止主動脈破裂，主要采用主動脈腔內覆膜支架隔絕術，也有外科降主動脈置換術。外科手術是A型病變的主要治療手段，主要目的是防止主動脈發(fā)生破裂或心包填塞，消除主動脈瓣返流

3、和避免心肌缺血。StandfordA型AD發(fā)病尤為兇險、死亡率極高。而我國A型AD患者青壯年多，預期壽命長，而病情復雜嚴重，因此A型AD的外科治療始終面對巨大的挑戰(zhàn)。手術主要針對主動脈撕裂口，并根據夾層病變累及和擴展的范圍而采用不同的方法，包括:Bentall手術、Wheat手術、Cabrol手術、升主動脈置換術、主動脈弓置換（弓上三分支重建）術、“象鼻”技術以及2003年孫立忠等根據我國主動脈疾病的形態(tài)學特點，應用自主研制的支架人工血

4、管開發(fā)應用新的主動脈弓置換和支架象鼻手術即孫氏手術(Sun's Procedure)以及最新的各種類型雜交手術如“Debranching”雜交手術等。
　　傳統(tǒng)開放手術需在深低溫體外循環(huán)等輔助下進行，手術操作復雜，創(chuàng)傷大，特別是對中樞神經系統(tǒng)損傷仍無法避免，導致圍手術期腦部并發(fā)癥發(fā)病率高，死亡率高，術后患者恢復慢。雖然麻醉技術、手術器械和術者經驗等不斷取得進步，但是Standford A型AD的手術效果沒有明顯提高，住院死亡率仍然

5、高達10％～30％[1-2]。近年來，各種類型雜交手術在國內外開展并取得了較好的臨床治療效果。本文通過對A型主動脈夾層不同治療方式的臨床觀察，探討A型主動脈夾層適宜的治療方案。
　　對象及方法：
　　連續(xù)收納2008年5月至2014年04月我院93例Stanford A型主動脈夾層患者臨床資料。所有患者入院時均采用經靜脈降壓藥物（如烏拉地爾、硝普鈉等）泵入，將收縮壓控制于100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)

6、之間。根據病人一般情況、主動脈病變情況及病人和家屬治療意愿選擇藥物保守治療或者急診手術和限期手術。患者出院后均每日監(jiān)測血壓并口服降壓藥物，控制血壓于120～140/80～90 mmHg之間。統(tǒng)計患者的臨床資料包括:患者基本資料、一般情況、主要臨床表現、并發(fā)癥、在院期間及出院后復查全主動脈增強掃描（主動脈CTA）檢查情況，比較未手術組和手術組、手術組中傳統(tǒng)開放組和雜交組的療效。
　　依照93例患者入院后不同的治療方式分組，未手術組3

7、8例，手術組55例。其中男性66例(70.97％)，女性27例(29.03％)，男女比例約為2.4∶1。年齡21～83歲，平均50.60±7.47歲。伴有高血壓76例(81.72％)。未手術組中男性28例(73.68％)，女性10例(26.32％)，男女比例約為2.8∶1。年齡22～83歲，平均57.16±8.74歲。伴有高血壓31例(81.6％);1例為典型Marfan綜合癥;1例合并糖尿病;2例既往腦梗史;3例合并冠心病;7例呼吸功

8、能不良、低氧血癥;心包填塞及心功能不全共4例;6例腎功能不全;2例意識障礙。手術組根據手術方式的不同分為傳統(tǒng)開放組24例和雜交組31例。男性38例(71.7％)，女性17例(28.3％)，男女比例約為2.2∶1。年齡21～73歲，平均46.06±6.61歲。伴有高血壓45例(81.8％)。2例為典型Marfan綜合癥，1例為B型AD經TEVAR術治療3年后新發(fā)A型AD，1例合并車禍多發(fā)傷。心包積液共2例(3.6％)。所有手術病人術前均經

9、過超聲心動圖及CT或MRI等影像學檢查確診并明確主動脈病變范圍和程度，術中根據主動脈內膜破口的位置、夾層累及的范圍、是否合并主動瓣關閉不全選擇不同的手術方式。開放組術中根據有無累及主動脈弓采用常規(guī)深低溫停循環(huán)+雙側腦血流灌注或常規(guī)淺低溫體外循環(huán)技術，雜交組采用常規(guī)淺低溫體外循環(huán)技術，心肌保護采用冠狀動脈開口順行灌注+冠狀靜脈竇逆行灌注冷晶體心臟停搏液。開放組:Bentall術2例，升主動脈置換術1例，Bentall+全弓置換+降主動脈支

10、架3例，升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架手術8例，主動脈瓣置換+升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架術9例，升主動脈置換+半弓置換（頭臂干、左頸總重建）+冠脈搭橋術1例。雜交組:Bentall+全弓置換+降主動脈支架置入術4例，升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架置入術17例，主動脈瓣置換+升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架置入術7例，升主動脈置換+半弓置換（頭臂干、左頸總重建）+冠脈搭橋術3例?；卦L通過門診、電話等方式，回訪內容

11、主要包括患者生存情況、血壓控制情況、主動脈CTA觀察病人主動脈真假腔情況及臨床癥狀，評價患者恢復情況。統(tǒng)計方法:回顧性整理病人臨床及隨訪資料，所有資料輸入計算機建立數據庫，對行支架植入的病人進行不同時間段的比較。所有數據采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以(X±S)表示，計數資料以例數（百分數）表示，兩組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，t檢驗前先進行方差齊性檢驗，兩組間頻數的比較使用卡方檢驗，其中當有樣本量少于5時采用F

12、isher精確檢驗，數據均由相同患者提供時，采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，分析后評價其臨床意義。
　　結果：
　　1.未手術組
　　單純藥物治療未行手術治療的Stanford A型夾層患者共38例。未行手術的原因多種，因年齡過大，心肺功能差，難以耐受巨大手術打擊未行手術的5例;因意識障礙昏迷不能承受手術的2例，因腎功能衰竭及腎功能不良6例;因發(fā)生呼吸衰竭低氧血癥而不能承受手術的7例;因發(fā)生急性腦梗塞

13、等手術禁忌癥而不能手術的2例;因患者入院后及時藥物治療但病情迅速惡化無法接受手術的9例;還有因患者家庭經濟問題不能承擔手術費用而拒絕手術治療的7例。住院一周死亡30例，出院后一例患者存活2年7個月后夾層破裂死亡，至今存活7例（1周～196周），平均60.43±37.25周。單純藥物治療未手術組住院死亡率為79.0％，4年內死亡率為81.6％。
　　2.手術組
　　行手術治療的Stanford A型夾層患者共55例，開放組24

14、人，術中及術后住院期間死亡3人，雜交組31人，術中及術后死亡2人。術中及術后共死亡5例，總死亡率為9.1％。具體情況如下:
　　2.1開放組
　　共24例，手術中和術后住院期間死亡3例(12.5％)，其中低心排綜合征2例、多臟衰1例。術后吻合口出血二次開胸止血2例。1例術后肺部感染經抗感染及二次插管治療后好轉。1例出現急性腎功能損傷經血濾治療后好轉。1例發(fā)生腦梗，治療后好轉。體外循環(huán)時間119～563min，平均(206.7

15、9±87.26)min;心臟阻斷時間36～287 min，平均(112.65±59.67)min;停循環(huán)時間22～83min，平均(28.51±13.45)min;手術時間為7.62±2.91小時。輸紅細胞(RBC)2～16U，平均(6.04±3.82)U;輸血小板0～16U，平均(7.12±2.93)U;輸血漿400～3600ml，平均(1083.72±654.91)ml;輸冷沉淀0～10U，平均(3.51±2.39)U。
　　

16、2.2雜交組
　　共31例，手術后死亡2例(6.45％)，其中腦出血1例，多臟衰1例。術后吻合口出血二次開胸止血1例。1例術后肺部感染經二次插管及抗炎治療后好轉。體外循環(huán)時間89～237min，平均(140.62±31.07)min;心臟阻斷時間28～97min，平均(50.93±16.21)min;手術時間為6.59±1.47小時。輸紅細胞(RBC)2～10U，平均(4.83±2.65)U;輸血小板0～16U，平均(6.38±2

17、.01)U;輸血漿400～1600ml，平均(619.72±436.15)ml;輸冷沉淀0～10U，平均(3.27±2.11)U。
　　雜交組術中在CPB時間、心肌阻斷時間和血漿使用量上顯著少于開放組(P值分別為＜0.05、＜0.01、0.002);術后在紅細胞、血小板使用量顯著少于開放組（P值分別為0.029、＜0.05），在死亡率和術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放組，但無統(tǒng)計學意義，原因可能為病例數過少。
　　3.隨訪情況

18、r>　　對術中植入主動脈支架并順利出院的患者（49例）根據主動脈CTA對術前和術后2～4周、3～6月、1～3年等不同時期的主動脈最大直徑（降主動脈直徑最大截面）、假腔最大直徑、真腔最大直徑進行觀察。術后2～4周，主動脈最大直徑較術前稍增大[(36.07±4.71) mmVS(36.45±4.13) mm，p＞0.05]，術后3～6月主動脈最大直徑較前明顯減小[(36.20±3.82) mm VS(29.73±4.06) mm，p＜0.0

19、5]，術后1～3年主動脈最大直徑較前明顯減小[(36.15±4.94) mm VS(29.97±5.37)mm，p＜0.05];術后2～4周，主動脈最大假腔直徑較術前無明顯變化[(14.73±4.26) mmVS(14.32±4.27) mm，p＞0.05]，術后3～6月主動脈最大假腔直徑較前明顯減小[(15.06±4.41) mmVS(5.19±2.32) mm，p＜0.05]，術后1～3年主動脈最大假腔直徑較前明顯減小[(17.74

20、±3.59) mmVS(3.17±2.25)mm，p＜0.05]，患者假腔均部分或完全血栓化;術后2～4周，主動脈最大真腔直徑較術前明顯增大[(21.34±4.83) mmVS(22.13±4.79) mm，p＜0.05]，術后3～6月主動脈最大真腔直徑較前明顯增大[(21.14±5.01) mmVS(24.54±4.33) mm，p＜0.05]，術后1～3年主動脈最大真腔直徑較前明顯增大[(18.41±2.84) mm VS(26.8