Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的臨床及實驗研究.pdf

1、背景和目的：
　　主動脈夾層(AorticDissection，AD)是一種起病急驟、病情兇險，死亡率較高的急性主動脈疾病。研究顯示，近半數(shù)的未經(jīng)治療的急性StanfordA型主動脈夾層患者在發(fā)病1個月內(nèi)死亡，90％的Stanford A型主動脈夾層和60％的StanfordB型主動脈夾層患者在發(fā)病1年內(nèi)死亡。Stanford B型主動脈夾層是指原發(fā)破口位于降主動脈且夾層未累及升主動脈的一類夾層。目前B型主動脈夾層的治療方法主要有

2、內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療和介入腔內(nèi)治療三種。
　　藥物治療的主要目的是降低患者的收縮壓和左心室射血速度(dp/dt)，從而降低主動脈內(nèi)的血流動力學(xué)沖擊力，減少主動脈夾層破裂及分支動脈受累的發(fā)生率。藥物治療只是控制危險因素及對癥治療，對于瀕臨破裂或已破裂、累及分支血管等復(fù)雜主動脈夾層治療效果有限。
　　傳統(tǒng)的外科開放手術(shù)以區(qū)域性血管置換術(shù)為代表，但通常都需要深低溫及暫停循環(huán)，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險大，并發(fā)癥多，死亡率高。主要用于內(nèi)科

3、保守治療效果差、有夾層破裂征兆、夾層進(jìn)展等年輕的主動脈夾層患者，但是由于外科開放手術(shù)難度極大，目前國內(nèi)僅有少數(shù)幾個較大的醫(yī)療中心能完成，手術(shù)不易普及。
　　介入腔內(nèi)治療的主要方法是胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)，TEVAR通過覆蓋主動脈夾層近心端破口、擴(kuò)張主動脈真腔、恢復(fù)內(nèi)臟血管血流，同時終止假腔內(nèi)血流并使其內(nèi)血液形成血栓并逐漸吸收，最終達(dá)到重建主動脈管腔結(jié)構(gòu)、同

4、時降低殘留假腔遠(yuǎn)期發(fā)生動脈瘤樣變及破裂風(fēng)險的目的。經(jīng)過十余年的發(fā)展，TEVAR以其安全、創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)勢已逐漸成為治療B型主動脈夾層的首選方法。
　　然而，腔內(nèi)介入治療通過覆膜支架覆蓋封閉主動脈夾層近心端破口，解決了夾層的主要問題，但其遠(yuǎn)端裂口可能轉(zhuǎn)變?yōu)榧偾坏娜肟诙蔀橛绊懟颊哳A(yù)后的主要因素，且可能增加了患者的并發(fā)癥及死亡率。同時目前對TEVAR療效的研究只局限于短中期療效，其能否增加B型主動脈夾層的長期生存

5、率尚缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究。目前對于TAVER在治療StanfordB型主動脈夾層時手術(shù)時機(jī)的選擇、術(shù)后主動脈重塑、并發(fā)癥的原因及轉(zhuǎn)歸和中遠(yuǎn)期療效等問題上存在許多的爭議。對于主動脈覆膜支架的近心端錨定區(qū)不足的B型主動脈夾層，常需要完全或部分覆蓋左鎖骨下動脈或/和左頸總動脈以增加主動脈覆膜支架的近心端錨定區(qū)，為保持左鎖骨下動脈、左頸總動脈或/和無名動脈的血流通暢，“煙囪”技術(shù)或“雜交”手術(shù)技術(shù)順勢而生，但其增加了手術(shù)的操作難度，也

6、增加了患者的并發(fā)癥，“煙囪”技術(shù)是一項過渡性技術(shù)，需要更加創(chuàng)新的器械應(yīng)用于臨床在減少并發(fā)癥的前提下擴(kuò)大腔內(nèi)操作的適應(yīng)癥。本研究針對上述問題進(jìn)行了深入的探討研究。
　　第一部分腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療與保守治療B型主動脈夾層的臨床療效對比研究
　　目的：
　　比較分析腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和藥物保守治療StanfordB型主動脈夾層的療效、主動脈重塑及假腔通暢情況，探討StanfordB型主動脈夾層的治療策略。
　　方法：
　　回

7、顧性分析2009年1月～2012年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院保守或腔內(nèi)介入治療的245例B型主動脈夾層患者的臨床資料，保守治療組42例，腔內(nèi)修復(fù)組203例。分別統(tǒng)計保守治療組和介入腔內(nèi)治療組住院期間，隨訪期間的死亡率、并發(fā)癥及主動脈重塑情況，采用x2檢驗或Fisher確切概率法檢驗比較兩組之間的死亡率、并發(fā)癥及術(shù)后情況，t檢驗比較兩組間主動脈重塑情況，Kaplan-Meier法分別計算兩組的累計生存率，log-rank檢驗兩組間生存率

8、。
　　結(jié)果：
　　兩組間治療前情況對比，除年齡及真、假腔最大直徑有差異外，余均無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后假腔內(nèi)血栓化率及消失率TEVAR治療組大于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。累計生存率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　相對于單純藥物保守治療，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療B型主動脈夾層有較好的療效和假腔血栓形成率，但同時帶來了相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥，也不能提高患者的生存率。
　　第二部分腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療B型主動脈夾層手術(shù)時機(jī)的

9、臨床研究
　　目的：
　　分析探討腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療StanfordB型主動脈夾層的手術(shù)時機(jī)及療效的影響因素。
　　方法：
　　回顧性分析2009年1月～2012年12月在我院行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的205例B型主動脈夾層患者的臨床資料。急性期手術(shù)組102例，亞急性期手術(shù)組69例，慢性期手術(shù)組34例。分別統(tǒng)計各組間在手術(shù)期間及術(shù)后隨訪期間的療效及死亡率，探討B(tài)型主動脈夾層的最近手術(shù)時機(jī)。
　　結(jié)果：
　　三組間

10、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，急性期組大于亞急性期及慢性期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后三組術(shù)后栓化率及假腔最大直徑間差異具有統(tǒng)計學(xué)差異，經(jīng)兩兩比較，慢性期組的血栓化率與急性期組和亞急性期組有差異，慢性期組血栓化率小于急性及亞急性期組，假腔最大直徑大于急性期和亞急性期組，而急性期組與亞急性期組間血栓化率無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　結(jié)論：
　　腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療B型主動脈夾層近、中期療效滿意，亞急性期B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療效果最佳。
　　

11、第三部分TEVAR聯(lián)合“煙囪”技術(shù)治療近心端支架錨定區(qū)不足的B型主動脈夾層
　　目的：
　　探索“煙囪”技術(shù)在治療主動脈近心端支架錨定區(qū)不足的B型主動脈夾層中的價值。
　　方法：
　　回顧性分析2009年1月～2012年12月在我院行TEVAR聯(lián)合“煙囪”支架置入及單純TEVAR治療的StanfordB型主動脈夾層患者共196例，其中TEVAR聯(lián)合“煙囪”支架置入治療組23例，單純TEVAR治療組173例。采用x

12、2檢驗或Fisher確切概率法比較兩組間術(shù)后的死亡率及并發(fā)癥等情況。
　　結(jié)果：
　　“煙囪”技術(shù)組和單純TEVAR組手術(shù)療效對比，其內(nèi)漏發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于單純TEVAR組，其死亡率與單純TEVAR組無明顯差異。
　　結(jié)論：
　　“煙囪”技術(shù)在治療近端錨定區(qū)不足的AD時可以重建重要分支的血流，操作簡單、創(chuàng)傷小，隨訪效果滿意。但同時也帶來了相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。“煙囪”技術(shù)是一項過渡性技術(shù)，需要更加創(chuàng)新的器

13、械應(yīng)用于臨床在減少并發(fā)癥的前提下擴(kuò)大腔內(nèi)操作的適應(yīng)癥。
　　第四部分“袖筒”分支式主動脈覆膜支架在主動脈弓模型內(nèi)的實驗
　　目的：
　　體外主動脈弓模型內(nèi)應(yīng)用（自主研發(fā)的）“袖筒”分支式主動脈覆膜支架，探討“袖筒”式主動脈覆膜支架釋放過程的可操作性。
　　方法：
　　體外直視下在主動脈弓模型內(nèi)釋放作者自制的“袖筒”分支式主動脈覆膜支架，評估“袖筒”分支式主動脈覆膜支架的可操作性。
　　結(jié)果:
　

14、　共實驗20次，所有支架均釋放成功，成功率100％。整個實驗過程順暢，操作簡單，大支架及“袖筒”分支的控制性好，釋放容易。
　　結(jié)論:
　　單“袖筒”分支一體式主動脈覆膜支架在體外實驗中植入順利，可操作性好，技術(shù)成功率高。
　　第五部分“袖筒”分支式主動脈覆膜支架在豬主動脈內(nèi)操作的實驗
　　目的:
　　探討在實驗動物豬主動脈內(nèi)應(yīng)用“袖筒”分支一體式主動脈覆膜支架的可操作性、安全性、技術(shù)成功率等。