門靜脈高壓癥合并脾亢行脾切除術多中心臨床研究.pdf

1、回顧脾臟研究的歷史，脾臟抗感染和抗腫瘤免疫功能己為學術界所公認。但對病理脾，尤其是門靜脈脈高壓性巨脾的切除與保留，目前仍有爭論。突出表現在臨床的病例分析同實驗室研究的結果不同，同樣的問題在不同的研究單位之間也有相當大的差異，即便是全國脾外科學組內的成員或脾臟外科專家，以及一些持續(xù)關注并一直從事脾功能研究的學者們，對其中的很多問題也存在原則上的分歧。所以，對于門靜脈高壓癥合并脾亢的病例資料很值得我們進一步去研究。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，由過去

2、的以理論知識加個人經驗為指導模式向以循證醫(yī)學為依據的行醫(yī)模式改變。由于單中心研究樣本量小，說服力較弱，所以本研究采取多中心研究設計，以增強說服力。回顧性分析2004年1月至2007年6月多家醫(yī)院共350例門脈高壓癥合并脾亢患者資料，探討多家醫(yī)院門脈性病理脾切除病例的近遠期療效，分析門靜脈高壓癥合并脾亢行脾切除術的近遠期療效和切脾對機體的影響。 臨床資料和方法： 1.臨床資料和方法收集廣東省三家三甲綜合醫(yī)院(中山大學附屬第

3、一醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院)共350例門靜脈高壓癥合并脾亢行脾切除術病例資料，手術分為三組：單純脾切除組(126例)，脾切除加門奇斷流組(191例)，肝脾聯合切除組(33例)，進行術后近期療效評價和遠期隨訪調查。 2.觀察指標及統(tǒng)計方法 (1)手術前后肝功能的變化情況統(tǒng)計 各手術組術前，術后第1天，術后第3天，術后第7天的白蛋白(ALB)，總膽紅素(TBIL)，凝血酶原時間(PT)，谷丙轉氨酶(A

4、ST)和谷草轉氨酶(ALT)的變化情況。統(tǒng)計方法：多個樣本均數間的兩兩比較采用Student-Newman-Keulsq檢驗。 (2)手術前后血細胞的變化情況統(tǒng)計 各手術組術前，術后第1天，術后第3天，術后第7天和術后第14天的白細胞(WBC)，紅細胞(RBC)，血紅蛋白(HGB)和血小板(PLT)變化情況。 (3)手術結果及及近期并發(fā)癥情況統(tǒng)計 各組手術術后脾亢癥狀消失情況(白細胞及血小板恢復情況)和近

5、期并發(fā)癥(黃疸，腹水，肺部感染，切口感染，術后脾熱，肝功能惡化，上消化道再出血者，腹腔內出血等)。 (4)病理脾與糖尿病、心血管和消化系統(tǒng)疾病之間的關系 對術前伴發(fā)有糖尿病，心血管疾病和消化系統(tǒng)疾病患者進行為期1年的隨訪，比較切脾前后患者對以上疾病控制的滿意情況。統(tǒng)計方法：采用x2檢驗。 (5)脾切除對肝功能和血細胞的遠期影響 通過對29例脾切除后因再出血或其他病因再入院治療或門診復查患者(8.3％)的肝

6、功能和血細胞的資料進行調查統(tǒng)計，采用單獨樣本t檢驗。 (6)脾切除后并發(fā)肝癌危險因素分析 通過對87例患者隨訪，統(tǒng)計肝硬化合并脾亢時并沒有發(fā)現肝癌，脾切后出現肝癌病例數。對于肝癌的發(fā)生可能出現的危險因素進行Logistic回歸分析。 (7)脾切除的遠期隨訪350例門脈高壓癥脾切除病人，隨訪共87例(24.9％)，隨訪5個月至4年。 結果： 1.術后病理結果分析門脈高壓癥合并脾亢切片，鏡下所見：脾竇

7、擴張，充盈血液，紅髓內細胞和網狀纖維增多，出血灶隨處可見，竇腔受擠壓，界限不清，髓索增粗纖維化。切片行CD34免疫組化染色結果呈強陽性表達，提示血管內皮細胞明顯增多。 2.各組手術前后肝功能的變化單純脾切除對肝功能影響不大，術后1天，3天和7天的肝功能各項指標與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義；脾切除加門奇斷流術除對谷丙轉氨酶(AST)和谷草轉氨酶(ALT)稍有影響，對肝功能其他指標均無影響，即術后第1天轉氨酶明顯升高，從第3天開始降

8、至正常；而對于肝脾聯合切除，術后第1天肝功能明顯下降，以白蛋白，凝血酶原時間，轉氨酶變化較為顯著；而總膽紅素改變以術后第3天較為顯著。 3.各組手術前后血細胞的變化單純脾切除術組白細胞于術后1天，3天和7天明顯升高，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義，于術后第14天恢復至正常范圍；紅細胞和血紅蛋白無顯著性變化，血小板于術后第3天開始回升。脾切除加門奇斷流術除對血細胞的影響與單純脾切除組完全一致；而行肝脾聯合切除組血小板恢復較慢，于術后

9、第7天才恢復至正常范圍并呈繼續(xù)升高之趨勢。 4.各組手術結果及近期并發(fā)癥各手術組術后脾亢癥狀基本消失，白細胞于術后1周開始恢復，術后2周恢復至正常范圍；血小板從術后3天就恢復至正常范圍，并呈上升趨勢。術后近期內出現黃疸者42例，腹水31例，發(fā)熱34例，上消化道再出血者13例，肺部感染18例，切口感染9例，經積極抗感染治療后恢復良好出院。術后發(fā)生脾熱者7例，肝功能降為C級共23例，術后出現上消化道再出血者13例，未見有腹腔內出血。

10、 5.病理脾與糖尿病、心血管和消化系統(tǒng)疾病之間的關系對原伴發(fā)糖尿病，心血管和消化道疾病患者切脾后較切脾前病情容易控制。 6.脾切除對肝功能和血細胞的遠期影響通過對29例脾切除后因再出血或其他病因再入院治療或門診復查患者(8.3％)的肝功能和血細胞的資料統(tǒng)計發(fā)現，脾切除對血細胞無影響，而對肝功能有一定的影響，以谷草轉氨酶和白蛋白為顯著。 7.脾切除后并發(fā)肝癌危險因素分析通過對87例患者隨訪6~33個月發(fā)現，有6例在

11、肝硬化合并脾亢時并沒有發(fā)現肝癌，脾切后出現肝癌。對于肝癌的發(fā)生可能出現的危險因素進行Logistic回歸分析。結果提示：脾切除后，肝功能和肝硬化是脾切除后并發(fā)肝癌的危險因素，肝功能越差，肝硬化程度越嚴重，越易發(fā)生肝癌。 8.脾切除的遠期隨訪29例因再出血或大出血或其他原因再次住院治療，6例患者在脾切除后發(fā)生了肝癌，4例死亡，死亡原因是肝衰竭或多臟器功能衰竭(MSOF)，未見有嚴重感染，未發(fā)現有脾切除后兇險性感染(OPSI)。

12、 結論 1.單純脾切除術和脾切除加門奇斷流術術前術后對肝功能的近期影響不大，而肝脾聯合切除對肝功能的損傷較大，術后出現肝功能下降。 2.門脈高壓癥合并脾亢行脾切除術對血細胞無影響，而對肝功能有一定的影響，以谷草轉氨酶和白蛋白為顯著。 3.脾切除后，肝癌與肝功能和肝硬化程度密切相關。 4.對原伴發(fā)糖尿病，心血管和消化道疾病患者切脾后較切脾前病情容易控制。 5.總而言之，門脈高壓性脾亢行脾切除術對