B超引導經皮內鏡術治療腎結石及腎盂內高壓灌流對腎單位損傷的實驗研究.pdf

1、第一部分B超引導經皮內鏡術治療腎結石.目的:評價單純B超定位引導經皮腎穿刺代替?zhèn)鹘y(tǒng)X光定位在經皮腎鏡工作通道建立中的可行性.對比分析兩組接受16F及24F工作通道施行經皮腎鏡手術(PCNL)的病例,評價經皮內鏡術治療腎結石的療效及安全性,探討經皮內鏡術治療腎結石時工作通道的選擇策略.方法:49例腎結石患者接受53例次經皮腎鏡術,3.5MHz B超探頭外套無菌腔鏡塑料護套行掃查定位.先于患側腰背部十二肋下縱行掃查,定位腎盂位置,以患側腋后

2、線至肩胛下角線間區(qū)域與腎盂水平線相交部為穿刺區(qū),與肋間隙平行方向斜行掃查穿刺區(qū),依B超所確定的最短路徑進行穿刺,命中腎盞后置導絲,由6F開始逐步擴張達工作鞘直徑.53例次患者分兩組.16F通道組32例次,擴張工作通道至16F,入輸尿管短鏡,彈道碎石機碎石,以灌流液將碎石屑沖出,較大的碎石以鱷嘴鉗取出.24F通道組21例次,擴張工作通道至24F,入膽道硬鏡,彈道碎石機將結石擊碎成數(shù)塊小結石,碎石以兩葉取石鉗取出,較細小的石屑隨灌流液流出.

3、在研究過程中,主要觀察手術療效和安全性指標,包括:手術時間、灌流液用量、操作所需灌流壓力,術前術后心率、血壓、中心靜脈壓、胸腔液體含量(反映心臟前負荷)、血紅蛋白、血鈉、血鉀、二氧化碳、血漿肌酐,結石治愈率,手術相關顯著出血發(fā)生率、術后發(fā)熱及其他并發(fā)癥.結論:1、單純B超引導下建立經皮腎鏡工作通道,方法安全簡便可行,可提供實時三維立體信息,對穿刺路徑解剖結構顯示清除,無須放射防護,有利于提高經皮腎鏡工作通道建立的準確性及安全性;2、經皮

4、內鏡術治療腎結石安全有效,輸尿管鏡通過16F通道PCNL引起穿刺道出血較少,操作安全,但需要較高的灌流壓力、較充分的碎石操作,手術耗時較長;膽道硬鏡通過24F通道PCNL需要的灌流壓力較低,較大的碎石可直接鉗出,手術耗時較短,但引起腎實質撕裂出血發(fā)生率較高;3、PCNL工作通道的直徑應根據(jù)患者腎實質厚度進行選擇,對于腎臟實質較厚、腎積水較輕的患者,采用16F通道應用輸尿管鏡PCNL;對于腎實質較薄、腎臟集合系統(tǒng)積水較重的患者,不必強求小

5、通道,采用24F通道應用膽道硬鏡碎石更為安全高效;4、要提高輸尿管鏡進行小通道PCNL的效率,需要配合高壓灌流,其安全壓力范圍有待進一步研究.第二部分腎盂內高壓灌流對腎單位損傷的實驗研究.目的:經皮腎鏡工作通道逐漸縮小,引起腎實質撕裂及術中、術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率降低,較傳統(tǒng)PCNL更為安全,成為目前腎結石的重要治療方法.腔鏡操作腔的縮小需要配合高壓灌注泵的加壓灌流以提高手術效率,壓力可達腎盂內生理壓力的數(shù)十倍,腎單位在如此高壓力下的

6、形態(tài)變化及PCNL高壓灌流的安全壓力范圍尚無文獻敘述.我們建立腎盂內高壓灌流的動物模型,觀察腎盂內高壓灌流對腎單位結構的影響,探討經皮腎鏡時腎盂內灌流的安全壓力.方法:通過手術于腎盂遠段1cm置入腎盂灌流管接加壓輸液器中的生理鹽水,建立活體豬的腎盂內高壓灌流動物模型,在無加壓灌流至40.00KPa高壓灌流間,每6.67KPa(50mmHg)作為一個壓力級別灌流10分鐘,于各級壓力梯度下穿刺腎臟獲取腎實質組織,分別行HE染色、六胺銀染色光

7、鏡下觀察,及透射電鏡下觀察各級壓力梯度下腎小球、腎小囊及近曲腎小管的形態(tài)變化.結論:1.腎盂內灌流壓力超過26.66KPa(200mmHg)可對腎單位造成結構破壞;2.隨著腎盂內灌流壓的逐漸增高,腎單位損傷逐漸加重,且近曲小管較腎小球及腎小囊更易受到高壓灌流的損傷;3.腎盂內高壓灌流對腎單位造成的損害主要表現(xiàn)為:腎小球濾過膜的選擇性濾過特性喪失,蛋白質及紅細胞漏入腎小囊腔,腎小囊基底膜斷裂,腎小囊壁破裂,近曲腎小管上皮細胞空泡變性,腔面