神經(jīng)外科術(shù)中容量監(jiān)測及液體治療策略的研究.pdf

1、容量治療是臨床麻醉中不可或缺的一部分，正確的容量治療是建立在準確的容量監(jiān)測上的。傳統(tǒng)的監(jiān)測容量狀態(tài)的指標是一些靜態(tài)的監(jiān)測指標，如中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAWP)等。這些監(jiān)測指標易受循環(huán)功能、麻醉、應(yīng)激等因素影響，都有一定不完善性和滯后性。每搏量變異(stroke volume variation，SVV)是一種評價容量反應(yīng)性的功能性血流動力學(xué)監(jiān)測指標。SVV是預(yù)測容量的一個敏感指標，可用來預(yù)測容量狀態(tài)和對液體治療的反應(yīng)。Fl

2、oTrac/Vigileo(R)監(jiān)護系統(tǒng)可以實時地動態(tài)地測量SVV，是一種操作簡便、創(chuàng)傷較小的監(jiān)護手段，并且大量研究已經(jīng)證實了它的有效性以及精確性。
　　除了容量監(jiān)測，關(guān)于液體治療策略目前也存在很多爭議。輸液的時機、劑量、種類都會影響患者的預(yù)后。神經(jīng)外科手術(shù)患者容量狀態(tài)不容易精確評估，術(shù)前由于禁食、嘔吐及利尿劑的使用，液體常處于負平衡狀態(tài)。而術(shù)中耗時長，出血量大，容量狀態(tài)個體差異比較大。神經(jīng)外科手術(shù)中主張限制性液體治療以避免術(shù)后腦

3、水腫的發(fā)生，但是限制性液體治療容易導(dǎo)致術(shù)中容量不足，影響組織灌注，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。固定量輸液方案雖可防止圍術(shù)期明顯的容量不足或過多，但未考慮手術(shù)患者的個體差異及術(shù)前容量狀態(tài)等。因此不能滿足圍術(shù)期手術(shù)患者不斷變化的液體需求。因此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨讣昂线m的液體種類顯得至關(guān)重要。不同輸液策略對神經(jīng)外科患者的影響還需要進一步探討。
　　本研究分為兩個部分。第一部分研究每搏量變異與血容量變化在判斷容量態(tài)上是否一致;第二部分，觀察神經(jīng)外

4、科術(shù)中每搏量變異指導(dǎo)的目標導(dǎo)向治療中應(yīng)用晶體液和膠體液對顱內(nèi)壓、腦氧供需平衡的影響，得出更優(yōu)的液體治療策略。
　　第一部分每搏量變異與血容量變化判斷容量狀態(tài)的一致性
　　目的:探討每搏量變異的變化量(△SVV)是否與單位體重血容量的變化量(△BV/kg)相關(guān)，進一步驗證SVV指導(dǎo)圍術(shù)期容量治療的準確性和可靠性。
　　方法:選擇神經(jīng)外科擇期開顱手術(shù)患者20例，年齡在20-60歲，性別不限，BMI＜30kg/m2，ASAⅠ

5、-Ⅱ級。分成2組，每組10例，一組為晶體組（勃脈力A），一組為膠體組（6％的羥乙基淀粉130/0.4），麻醉前不進行容量擴張，誘導(dǎo)后兩組分別于30 min內(nèi)靜脈恒速輸注勃脈力A或6％的羥乙基淀粉130/0.4液15 ml·kg-1，隨后以0.1ml·kg-1·h-1的速率維持60min。在輸液的30min里每5分鐘及輸液結(jié)束后的一個小時內(nèi)每10分鐘行橈動脈采血測血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(Hct)，并計算單位體重血容量的變化量，并記錄

6、每搏量變異(SVV)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。
　　結(jié)果:晶體組△SVV及△BV/kg呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.964，P＜0.001，直線回歸方程△BV/kg=-1.079△SVV-0.143（斜率檢驗P＜0.001），膠體組△SVV及△BV/kg呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.956，P＜0.001，直線回歸方程△BV/kg=-1.330△SVV-0.434（斜率檢驗P＜0.001）。輸液結(jié)束后

7、，晶體組血容量迅速下降，SVV值快速回升;膠體組血容量緩慢下降，SVV值緩慢回升。
　　結(jié)論:恒速輸液及停止輸液后，SVV的變化量與單位體重血容量變化量呈負相關(guān)，SVV可以反映機體的容量狀態(tài);膠體擴容效果優(yōu)于晶體。
　　第二部分神經(jīng)外科術(shù)中每博量變異指導(dǎo)輸液策略的臨床效應(yīng)研究
　　目的:觀察神經(jīng)外科術(shù)中每搏量變異（stroke volume variation，SVV）指導(dǎo)的目標導(dǎo)向治療中應(yīng)用晶體液和膠體液對顱內(nèi)壓、腦

8、氧供需平衡的影響，得出更優(yōu)的液體治療策略。
　　方法:選擇全麻下?lián)衿谛猩窠?jīng)外科開顱手術(shù)的患者40例，年齡20-60歲，ASAⅠ-Ⅱ級，體重指數(shù)(BMI)＜30kg·m2。隨機分為2組:一組為SVV指導(dǎo)下晶體液（乳酸林格氏液）治療組，一組為SVV指導(dǎo)下膠體液（6％的羥乙基淀粉液）治療組。兩組圍術(shù)期均以4ml·kg-1·h-1的速度輸注晶體液（乳酸林格氏液），再根據(jù)SVV指導(dǎo)補液，圍術(shù)期維持SVV在10％-12％。分別于誘導(dǎo)后(T0)

9、、SVV穩(wěn)定后(T1)、剪開腦膜前(T2)、腫瘤切除后(T3)、腦膜縫好后(T4)、手術(shù)結(jié)束前(T5)六個時間點記錄患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心指數(shù)(CI)、頸靜脈球血氧飽和度(SjvO2)以及動脈血氣和電解質(zhì)，并計算動脈頸內(nèi)靜脈氧含量差(CajvO2)、腦氧攝取率（CERO2）、動脈頸內(nèi)靜脈葡萄糖含量差(A-JvGD)及動脈頸內(nèi)靜脈乳酸含量差(A-JvLD)。剪開腦膜時由外科醫(yī)生根據(jù)腦實質(zhì)松弛程度對

10、顱內(nèi)壓進行評級。研究結(jié)束時記錄總的輸液量、總的尿量、出血量、輸血量以及血管活性藥物使用量和次數(shù)。
　　結(jié)果:兩組在各個時點的SjvO2、 CajvO2、 CERO2、A-JvGD、A-JvLD比較均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P值均＞0.05）。無論晶體組還是膠體組T3時SjvO2均比T0時低（晶體組P=0.016，膠體組P=0.026），晶體組T4、T5時CajvO2比T0時低(P=0.014，P=0.000)，兩組T3時CERO2均比T0