基于新農合信息系統(tǒng)的住院補償方案調整測算技術研究及模擬.pdf

1、一、研究目的和意義眾所周知,新型農村合作醫(yī)療制度是新時期農村衛(wèi)生工作的重要內容,對提高農民健康水平,促進農村經濟發(fā)展,推動全社會和諧發(fā)展具有重大意義。而完善新農合醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案,確保該制度平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展,是新農合制度建設的基礎和核心。目前,各級財政對于新農合的補助逐年增加,從2003年的每人每年補助20元,到2010年將提高至120元,統(tǒng)籌補償方案也隨之不斷調整。許多地方在實際操作中存在很大的盲目性,缺乏科學測算方法指導是各地在方案調

2、整中普遍面臨的困惑,新農合資金出現(xiàn)沉淀偏多現(xiàn)象,使農村居民得到的補償和實惠減少,成為影響新農合制度穩(wěn)定運行的隱患,這也和“風險共擔,解決因病致貧,收支平衡”的政策目標相脫節(jié),因此針對補償方案進行科學調整成為保證新農合平穩(wěn)運行的現(xiàn)實要求。由于新農合是以大病統(tǒng)籌為主的,住院補償是基金支出的重頭,確定針對住院補償方案進行調整則成為方案調整的核心內容。本研究主要基于目前規(guī)范的新農合信息系統(tǒng),整合課題組前期研制的消除因病致貧擔憂的各項關鍵技術,研

3、制一整套新農合住院補償方案調整的測算思路、步驟和方法,以科學指導實踐中如何調整住院補償方案。通過建立“就醫(yī)風險一因病致貧一人均籌資額—補償比例—補償效果”的動態(tài)關系,明確回答方案調整的變化可以解決農村居民的哪些風險,“因病致貧”的緩解程度如何,收支情況能否平衡等系列問題;并運用樣本地區(qū)調查數(shù)據(jù)進行模擬驗證測算方法的適宜性和可操作性。二、材料與方法本研究以“政策制定科學化程序”作為指導性研究方法,遵循“數(shù)據(jù)挖掘”的理念,運用文獻歸納分析和

4、“定性定量多重論證”方法分析目前新農合住院補償方案中存在的問題;針對主要問題,運用邏輯演繹方法形成住院補償方案調整測算的思路;在形成測算思路的基礎上,運用數(shù)學模型分析、傾向得分匹配等方法研制住院補償方案調整測算的具體步驟和方法;最后運用數(shù)據(jù)模擬論證的方法,驗證整套技術的科學性、可行性和與現(xiàn)實的匹配程度。主要的資料收集方法包括文獻收集、樣本地區(qū)機構基本情況調查和相關人員意向調查、二級資料提取等。樣本地區(qū)包括江蘇、上海、吉林、山東在內的4個

5、省,16個新農合試點縣。調查內容包括:當?shù)匦罗r合基本運行情況,管理機構自身情況,新農合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫;同時針對樣本縣的新農合相關人員,進行意向調查,主要涉及新農合實際實施的補償方案存在的問題,以及需要的技術支撐等內容。三、主要研究結果(一)新農合補償方案調整的必要性分析本部分研究主要回答為什么要進行補償方案的調整。從歸納新農合相關政策、分析相關文獻、樣本地區(qū)現(xiàn)況和意向調查三方面入手,明確新農合補償方案調整中存在的問題,分析進行補償方案調

6、整的必要性,為后續(xù)研究奠定基礎。1、新農合相關政策分析在新農合制度建立初期,相關文件以推進新農合制度覆蓋范圍為核心目標,對于方案制定和方案調整相關內容涉及很少,有限的內容均為原則性要求。隨著新農合制度運行的不斷深入,籌資水平的逐步提高,相關運行問題隨之出現(xiàn),對于方案調整技術的需求也越來越大,因而將方案的完善與科學調整提高到新農合制度建設的基礎和核心的高度來認識,對于方案具體內容的指導意見逐步明確,提出了起付線、補償比例和封頂線的設計標準

7、。由此可見,在宏觀政策層面,科學合理地調整補償方案是各級衛(wèi)生行政部門所必須解決的問題,這是新農合制度趨于平穩(wěn)和成熟的必然要求。2、相關文獻分析通過新農合相關文獻分析,新農合相關研究得到了蓬勃發(fā)展,研究內容細化趨勢明顯;研究熱點呈現(xiàn)出一定的政策烙印,從最初的試點調查,到近幾年的綜合評價,對于籌資和補償關注程度上升速度明顯。通過對具體關鍵詞“籌資”和“補償”的文獻評閱后發(fā)現(xiàn),大多數(shù)文獻從研究者角度進行了現(xiàn)況分析,發(fā)現(xiàn)了方案設計層面存在的問題

8、,比如補償比例較低、起付線較高、封頂線較低等,同樣從研究者角度,反映出補償方案調整的必要性。同時發(fā)現(xiàn)文獻中涉及調整測算的研究內容非常少,無法有效回答政策制定者、實際操作者在方案調整方面存在的種種困惑。3、樣本地區(qū)調查分析樣本地區(qū)現(xiàn)況調查結果顯示,100％的樣本縣市根據(jù)政策要求通過起付線、補償比例、封頂線等手段調整過補償方案,即補償方案的調整是一種常態(tài)行為。同時,意向調查分析結果顯示,新農合相關管理者普遍認為方案設計層面的問題是新農合推行

9、的難點,7成以上的新農合相關管理者認為“就醫(yī)風險的測量”、“因病致貧的測量”、“解決特定風險所需籌資額的測算”、“如何在解決問題的同時保證收支平衡”是新農合制度推行過程中的技術難點,這些均成為制約新農合制度實踐深入的技術瓶頸,也必然影響運行方案對“風險共擔,解決因病致貧,收支平衡”三大政策目標的實現(xiàn)。由此從實際工作者角度,反映出對方案調整的需求,以保證調整后的方案可以更好的實現(xiàn)政策目標。(二)新農合住院補償方案調整的總體測算思路本部分圍

10、繞“風險共擔,解決因病致貧,收支平衡”三大政策目標,基于新農合信息系統(tǒng)的住院補償數(shù)據(jù),形成把握農村居民的就醫(yī)風險、農村居民因病致貧狀況,以及解決特定風險所需要的人均籌資額測算思路,在此基礎上形成住院補償方案的政策效果評價的思路,為后續(xù)補償方案調整指明方向,同時形成建立住院補償方案參數(shù)與政策目標互動關系的思路,為后續(xù)住院補償方案調整測算奠定基礎,綜合以上內容,形成合理確定住院補償方案調整的思路。最終形成住院補償方案調整的總體測算思路。在明

11、確新農合三大政策目標的量化思路,同時明確方案調整方向的基礎上,為了能夠更直觀的了解方案參數(shù)調整帶來的政策效果,需要建立方案參數(shù)調整與就醫(yī)經濟風險變化、因病致貧變化的聯(lián)動關系,這樣可以圍繞政策目標,對調整后的方案的效果和作用進行快速定量地預測和評價。首先,通過建立方案參數(shù)與就醫(yī)經濟風險量化指標變化程度的聯(lián)動關系,進行不同方案參數(shù)的就醫(yī)經濟風險變化模擬。其次,通過建立方案參數(shù)與因病致貧量化指標變化程度的聯(lián)動關系,進行不同方案參數(shù)的因病致貧變

12、化模擬?？梢詫⒛M效果與原始方案的作用效果進行比較,同時也可以比較不同調整方案所帶來的補償效果,可以為方案調整的選擇,提供重要的參考。與了解方案參數(shù)調整帶來的政策效果同樣重要的是,了解方案參數(shù)調整所帶來的籌資需求的變化,這對于實現(xiàn)收支平衡的目標至關重要。需要在降低特定的就醫(yī)風險所需要的人均籌資額測算方法基礎上,建立方案參數(shù)調整的與人均籌資額的聯(lián)動關系,但是由于基金收支平衡,受到參合人群住院的概率和住院費用等多方面的影響,因此需要在盡可能

13、的量化變動因素的基礎上,建立與人均籌資額的聯(lián)動關系。而量化變動因素則需要充分挖掘新農合信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)資源,對于參合人群的住院概率、方案參數(shù)調整后引起的住院人群行為的變化等內容進行更為科學的預測和量化。這對于更加準確的測算人均籌資額,達到最終收支平衡的目的具有非常重要的意義。依據(jù)前述的測算思路,形成了人均籌資額、就醫(yī)經濟風險、因病致貧、方案參數(shù)一一對應的連動關系。首先,依據(jù)目前方案補償效果的評價結果,可以明確目前方案對于不同風險的作用情

14、況,尤其關注風險臨界線以上的人群,分析存在的差距,同時通過與風險臨界線聯(lián)動的人均籌資額的測算結果,分析目前籌資水平下,補償力度進步提升的空間,以確定適宜的方案參數(shù)調整的具體數(shù)值。同時結合,各類方案參數(shù)組合的模擬測算結果,可以借鑒“成本效果分析”的原理,將不同補償方案下對籌資的要求作為成本,而不同補償方案下所帶來的補償效果,如就醫(yī)經濟風險的降低,因病致貧的作用效果等,作為效果分析的指標,比較成本的增加與效果變化的關系,選擇成本增加后效果變

15、化較為明顯的方案作為較優(yōu)方案,進行推薦。此外也可以從宏觀層面分析,分析補償方案調整后,整體補償水平是否與當?shù)氐慕洕蜕鐣l(fā)展水平相匹配。(三)住院補償方案調整測算步驟及方法在測算思路的基礎上,進一步明確思路中每一塊測算內容的具體的目的意義、關鍵任務、測算思路、測算步驟,并進行具體數(shù)據(jù)示例。住院補償方案測算利用到的新農合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫,包括參合家庭檔案數(shù)據(jù)庫、參合農民個人基本情況數(shù)據(jù)庫和住院醫(yī)療補償數(shù)據(jù)庫。1、就醫(yī)經濟風險及補償后變化測量

16、具體測算步驟:①確定費用分層和人群分類;②量化就醫(yī)風險概率和經濟風險損失額;③測量就醫(yī)經濟風險;④測量方案補償后就醫(yī)經濟風險的變化;⑤建立方案參數(shù)調整與風險的降低程度聯(lián)動關系。2、因病致貧及補償后變化測量具體測算步驟:①確定因病致貧風險的標準——風險臨界線;②測量因病致貧風險程度;③測量方案補償后因病致貧現(xiàn)象的變化;④建立方案參數(shù)調整與風險的因病致貧變化程度聯(lián)動關系。3、人均籌資額的測算具體測算步驟:①明確就醫(yī)經濟風險下實際的醫(yī)療費用;

17、②測算降低特定風險所需的人均負擔額;③測算降低特定風險所需的人均籌資額;④測算結合現(xiàn)實可報銷范圍和補償比例的人均籌資額。4、方案參數(shù)調整與收支平衡的聯(lián)動關系模型具體測算步驟:①建立參合人群住院概率預測模型;②建立住院人群就醫(yī)行為預測模型;③通過傾向得分匹配法,配對后比較分析不同年度情況相似的住院人群就醫(yī)行為的差異,從分析的結果中量化方案參數(shù)調整對參合人群就醫(yī)行為變化的影響分析;④在考慮住院概率變化和量化方案調整與當?shù)刈≡喝巳壕歪t(yī)行為變化

18、關系的基礎上,建立方案參數(shù)調整與人均籌資額的聯(lián)動關系。5、方案參數(shù)調整適宜性的分析具體測算思路:①也可以從宏觀層面分析,分析補償方案調整后,整體補償水平是否與當?shù)氐慕洕蜕鐣l(fā)展水平相匹配;②借鑒“成本效果分析”的原理,將不同補償方案下對籌資的要求作為成本,而不同補償方案下所帶來的補償效果,作為效果分析的指標,分析效果變化與成本變化的比例,以展現(xiàn)微觀適宜性。(四)住院補償方案調整測算技術模擬以形成的整套測算技術為指導,根據(jù)具體某縣的新農

19、合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫,進行補償方案的實證模擬研究,展示整套測算技術的連貫性,驗證其可操作性和實用性。1、樣本縣新農合基本運行及補償情況該縣2006年新農合人均籌資額為45元,2007年為50元。2007年住院補償方案與2006年相比,補償比例和封頂線均有所提高。2007年住院人群總體就醫(yī)經濟風險下降了29.9%,比2006年的增加7.2個百分點;2007年住院家庭獲得補償以后,因病致貧率下降39%,2007年因病致貧現(xiàn)象的緩解程度為28.4

20、%,均明顯高于2006年。該縣2007年方案調整后,目標實現(xiàn)程度要好于2006年。2、樣本縣兩個年度參合人群就醫(yī)行為變化分析按照前面方法中的傾向得分匹配法,配對后分析兩個年度方案調整后,住院人群在選擇醫(yī)院級別中存在差異,通過計算發(fā)現(xiàn)該縣住院人群存在向更高級別醫(yī)院流動的情況,變化系數(shù)A等于1.14。同時也存在費用增長趨勢,扣除掉醫(yī)療費年度正常增長的比例,得到該縣第二年度方案的調整,使得住院人群日均費用增長的系數(shù)B為1.4%。3、住院補償方

21、案參數(shù)調整的相關測算在前面全面評價的基礎上,確定補償比例提高5、10個百分點,封頂線提高5000、10000兩個變化策略,交叉組合出來四種待選方案。模擬調整后的四個方案,補償后的RR值以補償比例增加10%,封頂線提高10000元的方案,提高比例最高;四個方案對因病致貧作用效果以比例增加10%,封頂線提高10000元的方案因病致貧解決比例和緩解程度的百分比提高最高。4、方案調整適宜性分析按照宏觀適宜性分析方法,計算四種調整方案的比例均在0

22、.6%左右,在適宜范圍下限以下,提示補償水平提升空間較大。同時根據(jù)成本和效果的比率,發(fā)現(xiàn)補償比例提高10%,封頂線增加5000元時,所帶來的因病致貧解決程度和緩解程度的成本效果比率相對最大化了,提示如果在籌資金額有限的情況下,可以考慮成本效果最大的方案進行調整。四、研究的主要探索和創(chuàng)新1、針對目前補償方案中存在的與風險共擔、解決因病致貧、保證收支平衡三大政策目標不掛鉤等現(xiàn)實問題,運用系統(tǒng)分析和邏輯演繹的方法,將這些問題邏輯化,有序化,構

23、建新農合住院補償方案的總體調整測算思路,為住院補償方案調整的具體測算奠定基礎。2、在總體測算思路的指導下,對現(xiàn)有方法進行深入探討,將具體測算內容化解為具體操作步驟,并對每一步驟的目的意義,要達成這樣的目的所需要完成的關鍵任務和形成的關鍵指標,得到這些關鍵指標的測算思路,相關的測算公式與方法,最終形成了方案制定的具體測算步驟,增強了住院補償方案調整測算技術的可操作性。3、在住院補償方案調整測算過程中,針對現(xiàn)實中存在補償方案調整后會帶來怎樣

24、的政策效果,需要怎樣的籌資變化等疑問,在前期“就醫(yī)概率一就醫(yī)費用一就醫(yī)經濟風險一因病致貧一報銷范圍一結付比例一人均籌資額”等關鍵指標動態(tài)關系基礎上,建立補償方案參數(shù)調整與風險降低程度、因病致貧解決程度、人均籌資額的變化等指標的聯(lián)動關系,為住院補償方案調整提供了科學合理的定量基礎。4、針對住院補償方案調整會帶來需求釋放的問題,遵循數(shù)據(jù)挖掘的理念,充分利用信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息,在數(shù)據(jù)建模分析的基礎上,運用傾向得分匹配法對于不同年份住院信息相似