N末端—腦鈉肽前體對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者的診斷及預(yù)后價(jià)值的研究.pdf

1、隨著人們生活水平的提高,生活方式的改變以及工作壓力的增大,冠心病已經(jīng)成為危害我國中、老年人群健康的主要疾病之一,且發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化。不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)屬冠心病中發(fā)病率較高的一種,是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂,繼發(fā)血栓形成,導(dǎo)致病變血管非完全性阻塞而引起的一組心肌缺血綜合征。UAP患者的病情極不穩(wěn)定,有隨時(shí)進(jìn)展成為心肌梗死的危險(xiǎn),因此盡早對(duì)其進(jìn)行明確診斷是改善患者臨床結(jié)

2、局、減少冠心病致死率的重要途徑。但由于UAP患者的臨床癥狀缺乏特異性,心電圖的改變又不十分典型,給早期診斷帶來了很大困難,所以尋找一種準(zhǔn)確度高且便于實(shí)際操作的診斷方法,是臨床工作的迫切需要。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是由心臟分泌的一種神經(jīng)激素,其合成與分泌受心室壁張力的影響,與心室容量和壓力負(fù)荷密切相關(guān),是反映心臟功能的敏感指標(biāo)[1]。N末端-腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain

3、 natriuretic peptide,NT-proBNP)是與BNP來源相同的多肽片段,二者同時(shí)產(chǎn)生并等量分泌,因前者具有分子量大、半衰期長、體外穩(wěn)定性強(qiáng)等生物學(xué)特點(diǎn),更適合用于臨床檢測[2]。近年來很多研究發(fā)現(xiàn)[3-5],急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者的血漿 NT-proBNP濃度明顯高于正常水平,其升高幅度與冠脈病變及心肌缺血的程度密切相關(guān),心肌缺血是引起 NT-proBNP分泌增加

4、的又一重要因素。本研究旨在觀察UAP患者的NT-proBNP水平及其變化情況,探討血漿NT-proBNP濃度對(duì)心功能正常的UAP患者的診斷及預(yù)后價(jià)值。
　　目的:
　　通過檢測患者胸痛后不同時(shí)間點(diǎn)的血漿N末端-腦鈉肽前體(NT-proBNP)濃度,探討其對(duì)心功能正常的不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)患者的診斷及預(yù)后價(jià)值。
　　方法:
　　1預(yù)實(shí)驗(yàn)
　　為確定采血時(shí)間,我們選取3例已確診為UAP且臨床癥狀典型的患者,

5、在征求患者同意后,第1例在癥狀出現(xiàn)后每隔2h檢測一次血漿NT-proBNP濃度,另外2例在癥狀出現(xiàn)后12h開始每隔2h檢測一次,直至24h。結(jié)果發(fā)現(xiàn)心絞痛癥狀發(fā)作后血漿 NT-proBNP濃度即開始升高,至18h時(shí)達(dá)到峰值,后逐漸降低,因此我們選取癥狀發(fā)作后18h作為第一次采血時(shí)間。
　　2研究對(duì)象
　　入選2012年6月至12月因“胸痛或心前區(qū)不適”于遼寧省朝陽市中心醫(yī)院循環(huán)科住院的患者72例,所有患者癥狀發(fā)作距入院時(shí)間不

6、超過18h,入院后立即進(jìn)行病史采集、查體、心電圖及心肌標(biāo)志物檢查,住院期間均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。72例患者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影(狹窄≥50％為陽性)結(jié)果分為冠脈病變陽性組即UAP組(n=52例)和冠脈病變陰性組即對(duì)照組(n=20例)。
　　3血漿NT-proBNP濃度的檢測
　　分別采集入選者癥狀發(fā)作后18h和癥狀緩解后96h的肘靜脈血4ml,注入含乙二胺四乙酸二鈉(ethlenediamine tetraacetic acid,

7、EDTA)的抗凝管,高速離心(3000r/min)10 min,將分離血漿置于4℃冰箱保存。采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法測定血漿 NT-proBNP濃度,試劑盒選用美國 Roche公司的腦利鈉肽前體診斷試劑盒,儀器為 Roche公司的Elecsys2010全自動(dòng)免疫分析儀。記錄兩次的NT-proBNP水平,并通過公式(數(shù)值18h-數(shù)值96h)/數(shù)值96計(jì)算出差值比。
　　4經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)
　　所有患者接受選擇

8、性CAG明確診斷,造影結(jié)果由2名有介入資格證的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行判斷,狹窄≥50%為陽性。
　　5患者隨訪
　　通過查閱病歷及電話隨訪的方式,對(duì)UAP患者入院后30天內(nèi)的情況進(jìn)行隨訪,記錄患者的心血管事件(main adverse cardiovascular event, MACE)發(fā)生情況(如再發(fā)心絞痛、發(fā)生心梗、再次住院、心衰及心源性死亡等),相同事件多次發(fā)生僅計(jì)1次,不同事件連續(xù)發(fā)生僅計(jì)最嚴(yán)重的事件。
　　6統(tǒng)計(jì)學(xué)分

9、析
　　應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,所有數(shù)值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),血漿NT-proBNP濃度值呈正偏態(tài)分布,以中位數(shù)和四分位數(shù)間距即M(Quartiles1, Quartiles3)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn),組內(nèi)比較應(yīng)用配對(duì)樣本的秩和檢驗(yàn);其余計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn),并以受試者工作曲線(ROC)分析兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的NT-proBNP濃度及其差值

10、比對(duì)UAP的診斷價(jià)值。以上檢驗(yàn)均為雙側(cè),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1一般資料的比較
　　72例患者中,冠脈病變陽性組(UAP組)52例,冠脈病變陰性組(對(duì)照組)20例;UAP組和對(duì)照組之間患者的年齡、性別比、心率、血壓、體重指數(shù)、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐、尿素氮以及左室射血分?jǐn)?shù)等基本情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05

11、)。
　　2兩組的NT-proBNP結(jié)果
　　癥狀發(fā)作后18h的NT-proBNP水平UAP組[226.9(123.8,443.5)]高于對(duì)照組[63.6(32.1,99.8)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)
　　癥狀緩解96h的NT-proBNP水平UAP組[131.6(70.7,272.9)]高于對(duì)照組[58.8(30.9,97.8)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
　　UAP組癥狀發(fā)作后18h的N

12、T-proBNP水平[226.9(123.8,443.5)]高于癥狀緩解后96h的水平[131.6(70.7,272.9)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);
　　對(duì)照組前后兩時(shí)間點(diǎn)的血漿 NT-proBNP濃度[63.6(32.1,99.8) vs58.8(30.9,97.8)]無明顯改變,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);
　　3血漿 NT-proBNP濃度和差值比用于診斷 UAP的受試者工作曲線(ROC)結(jié)果

13、　　通過對(duì)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的NT-proBNP及差值比做診斷UAP的ROC曲線,得出ROC曲線下面積AUC18h=0.926,AUC96h=0.772,其95%可信區(qū)間分別為(0.857-0.996)和(0.645-0.898),我們選擇癥狀發(fā)作后18h時(shí)的NT-proBNP來分析診斷UAP的價(jià)值,并根據(jù)靈敏度與特異度之和最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的數(shù)值確定最佳臨界值(cutoff值)。即當(dāng)NT-proBNP=103.9pg/ml時(shí),其診斷UAP的靈敏度為

14、86.5%,特異度為80%,陽性預(yù)測值91.8%,陰性預(yù)測值61.5%,陽性似然比4.33,陰性似然比0.17。
　　差值比的曲線下面積 AUC差值比=0.725,其95%可信區(qū)間為(0.602~0.848),cutoff值為0.98,即差值比=0.98時(shí),其診斷UAP的靈敏度為46.2%,特異度為95%,陽性預(yù)測值96%,陰性預(yù)測值40.4%,陽性似然比9.2,陰性似然比0.57。 NT-proBNP和差值比可以作為輔助診斷 U

15、AP的指標(biāo)(P<0.05)。
　　4隨訪結(jié)果
　　UAP患者52例,完成隨訪50例,失訪2例,以差值比0.98為分組界值,將隨訪患者分為≥0.98組(23例)和<0.98組(27例)。共28例發(fā)生MACE,其中差值比≥0.98組發(fā)生18例,差值比<0.98組的發(fā)生10例,差值比≥0.98組MACE發(fā)生率高于差值比<0.98組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.不穩(wěn)定型心絞痛患者的血漿NT-p

16、roBNP濃度明顯高于冠脈陰性患者,NT-proBNP是一種對(duì)急性心肌缺血較敏感的生物學(xué)標(biāo)志物。
　　2.在心絞痛癥狀發(fā)作后的早期測定 NT-proBNP水平對(duì)診斷 UAP有較高的靈敏度和特異性,優(yōu)于癥狀緩解96h時(shí)的診斷價(jià)值;差值比對(duì)UAP患者有較高的特異性,NT-proBNP可作為輔助診斷UAP的心肌標(biāo)志物。
　　3.通過檢測UAP患者血漿NT-proBNP水平,計(jì)算差值比,可篩選出高危病例,及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù),對(duì)臨床工作