關(guān)于門靜脈系統(tǒng)血栓的若干特殊問題研究.pdf

1、門靜脈系統(tǒng)血栓有相當(dāng)一部分為隱匿型，無明顯癥狀或僅有非特異性癥狀。因此，該血栓被認為是一種罕見病。迄今為止，對門靜脈系統(tǒng)血栓的了解十分有限，導(dǎo)致對許多問題的意見也不一致。本課題用我科多年積累的資料對以下未引起足夠重視或有爭議的問題進行了系統(tǒng)研究。
　　第一部分:癥狀性門靜脈血栓的合理分類及其臨床意義
　　目的:門靜脈血栓的分類對治療選擇十分重要。目前一般按血栓出現(xiàn)時間和有無門脈海綿樣變將門靜脈血栓分為急性和慢性兩大類。但這個

2、分類標(biāo)準(zhǔn)比較含糊，主要原因是無法確定血栓形成的確切時間，而且門脈海綿樣變的出現(xiàn)時間也并非一定與血栓形成時間成正比。本研究通過對60例癥狀性門靜脈血栓病人的病情資料回顧來分析當(dāng)前對門靜脈血栓進行急慢性分類的合理性。
　　材料與方法:研究病人共60例，其中男性40例，女性20例，平均年齡48.0±13.8歲。所有病人術(shù)前采用增強CT進行上腹部掃描，然后用Image J(NIH)軟件測量CT圖像中門靜脈主干及其分支的血栓阻塞程度。

3、>　　結(jié)果:所有病人的門靜脈主干均含有血栓，44例合并肝內(nèi)分支血栓，31例伴有門脈海綿樣變。用ROC曲線判斷門靜脈阻塞程度對門脈海綿樣變的識別能力，顯示門靜脈阻塞的最佳截斷點為＞82.9％。Logistic分析顯示門靜脈阻塞超過82.9％的病人發(fā)生門脈海綿樣變的幾率為低于該值病人的32.5倍(Odds ratio=32.5，95％CI:7.81-135，P＜0.001)。29例無門脈海綿樣變病人中僅4人(13.8％)門靜脈阻塞面積＞82

4、.9％，而31例伴海綿樣變的病人有26人(83.9％)門靜脈阻塞面積＞82.9％(p＜0.001)。在癥狀出現(xiàn)≤2天，有門脈海綿樣變的5個病人中，門靜脈阻塞面積均大于82.9％，平均阻塞面積達92.0±6.56％。在癥狀出現(xiàn)＞20天無海綿樣變的8個病人中，門靜脈阻塞面積無一例大于83％，平均阻塞面積為62.8±17.0％。這些結(jié)果提示門脈海綿樣變的產(chǎn)生與門靜脈阻塞程度而非癥狀出現(xiàn)時間有關(guān)。門脈高壓并發(fā)癥的發(fā)生與門靜脈阻塞程度及有門脈無海

5、綿樣變無顯著關(guān)系。在60個病例中有24例(40％)無法以急慢性標(biāo)準(zhǔn)進行分類。
　　結(jié)論:門脈海綿樣變與門靜脈阻塞程度有密切關(guān)系，門靜脈阻塞≥83％的病人發(fā)生門脈海綿樣變的可能性可增加數(shù)十倍。但門脈海綿樣變與癥狀出現(xiàn)時間無明確關(guān)系。本研究還發(fā)現(xiàn)約40％的門靜脈血栓無法按癥狀存在時間和有無門脈海綿樣變的標(biāo)準(zhǔn)來進行急慢性分類，顯示該分類方法存在一定的缺陷。我們認為對門靜脈系統(tǒng)血栓可按靜脈阻塞程度及有無門脈海綿樣變進行分類。先將門靜脈血栓

6、分為完全性和不完全性兩大類，每類再分為有無門脈海綿樣變兩個亞類。血栓的類型可隨病情發(fā)展或治療效果發(fā)生轉(zhuǎn)換。
　　第二部分:門靜脈血栓介入治療過程中建立肝內(nèi)門脈穿刺道的失敗因素
　　目的:經(jīng)門靜脈介入已成為治療門靜脈系統(tǒng)阻塞的常用手段。但門靜脈高度閉塞可能導(dǎo)致傳統(tǒng)TIPS術(shù)的失敗。因此，在TIPS手術(shù)前須通過經(jīng)皮穿刺建立肝內(nèi)門脈穿刺道，以期打通血栓閉塞的門靜脈主道，輔助TIPS手術(shù)順利進行。但在臨床上發(fā)現(xiàn)對一些門靜脈血栓病人難

7、以建立門脈穿刺道。關(guān)于這個問題的原因很少有人研究。第二部分研究的目的主要關(guān)注在門靜脈血栓的介入治療過程中建立肝內(nèi)門脈穿刺道的失敗因素。
　　材料與方法:在51例中納入研究的病人中，男性36例，女性15例，平均年齡47.3±13.9歲。20例作經(jīng)皮穿肝門脈成形術(shù)，31例經(jīng)皮穿肝輔助TIPS術(shù)。入院時所有病人均呈現(xiàn)急性或亞急性癥狀，包括上消化道出血、腹水、腹痛、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等。所有病人術(shù)前采用64層螺旋CT進行上腹部掃描，術(shù)前術(shù)后

8、做DSA造影，用Image J(NIH)軟件測量CT圖像中門靜脈主干和分支的血栓阻塞程度，并測量術(shù)前術(shù)后DSA造影圖像中門靜脈主干的阻塞程度。
　　結(jié)果:51例病人中43例建立肝內(nèi)穿刺道成功（手術(shù)成功），8例失敗。手術(shù)失敗者臨床癥狀出現(xiàn)時間顯著長于成功者(p＜0.001)。此外，手術(shù)失敗者出現(xiàn)門脈海綿樣變的幾率也顯著高于成功者(p=0.007)。22例無門脈海綿樣變病人手術(shù)全部成功，而所有8例手術(shù)失敗者均伴有門脈海綿樣變。用ROC

9、曲線判斷門脈右支和門靜脈主干阻塞程度對手術(shù)失敗的識別能力，顯示最佳截斷點分別為＞86.0％和＞96.0％。Logistic分析顯示門脈右支阻塞＞86.0％的病人手術(shù)失敗的危險性為低于該值病人的11.3倍(p=0.007)，而門靜脈主干阻塞＞96.0％的病人手術(shù)失敗的危險性為低于該值病人的43.2倍(p=0.001)。無論是經(jīng)皮穿肝門脈成形術(shù)還是經(jīng)皮穿肝輔助TIPS術(shù)，術(shù)后門靜脈主干的阻塞程度均明顯低于術(shù)前(p＜0.001)。而兩種手術(shù)術(shù)

10、后結(jié)果無很大差別。
　　結(jié)論:建立肝內(nèi)門脈穿刺道的成敗取決于門靜脈分支和門靜脈主干的阻塞程度。當(dāng)肝內(nèi)門靜脈分支阻塞＞86％或門靜脈主干阻塞＞96％時可能造成導(dǎo)絲通過障礙，使建立肝內(nèi)門脈穿刺道失敗的危險性增加數(shù)倍至數(shù)十倍。根據(jù)結(jié)果，我們提議將門靜脈主干和分支阻塞的安全介入閾值定在90％和80％，超過這些閾值應(yīng)權(quán)衡介入手術(shù)失敗的危險性。經(jīng)皮穿肝血管成形術(shù)和經(jīng)皮穿肝輔助TIPS術(shù)治療門靜脈血栓的療效相近，對各類門靜脈血栓均有可靠的療效。

11、
　　第三部分:廣泛性門靜脈系統(tǒng)血栓的介入治療
　　目的:廣泛門靜脈系統(tǒng)血栓是指除門靜脈外還伴有腸系膜上靜脈和/或脾靜脈血栓，較多是指門靜脈和腸系膜上靜脈聯(lián)合血栓。TIPS術(shù)已成為開通阻塞門靜脈及其屬支的重要方法，但針對廣泛性門靜脈系統(tǒng)血栓的介入治療相關(guān)報道并不多見。第三部分研究目的是對TIPS途徑治療廣泛性門靜脈系統(tǒng)血栓的療效進行分析。
　　材料與方法:對21例廣泛性門靜脈系統(tǒng)血栓病人，男性13例，女性8例，平均年齡

12、50.9±12.9，進行傳統(tǒng)TIPS術(shù)，經(jīng)皮穿肝輔助TIPS術(shù)和經(jīng)皮穿肝逆行TIPS術(shù)治療。對術(shù)前術(shù)后DSA造影圖像中門靜脈主干和腸系膜上靜脈的阻塞程度進行測量。術(shù)后平均隨訪34.8個月。
　　結(jié)果:首次出現(xiàn)癥狀至治療開始的平均間隔時間為58天（5-540天）。21例病人中20例手術(shù)成功，成功率達95.2％。20例手術(shù)成功病人全部進行機械性碎栓，其中19例病人隨后作經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注尿激酶溶栓。尿激酶平均用量為264萬單位（75-55

13、0萬單位），持續(xù)灌注時間平均為89.8小時（24-120小時）。與術(shù)前相比，門靜脈主干和腸系膜上靜脈栓阻塞程度均明顯下降(P＜0.001)。血管再通呈漸進性，最初發(fā)生在機械性祛栓后，然后在溶栓階段再逐步改善。18例病人術(shù)后癥狀明顯緩解，緩解率達90.0％。術(shù)后30天內(nèi)共4例病人出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，發(fā)生率為20％。2例病人為肝包膜下血腫，1例胸腔血性積液，另有1例為中度肝性腦病。無病例因并發(fā)癥死亡。在隨訪期內(nèi)，5例(25％)病人發(fā)生分