中國農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額測算模型研究.pdf

1、合作醫(yī)療自上世紀(jì)40年代在中國由農(nóng)民自發(fā)產(chǎn)生以來，對中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起了重要的作用，并得到國際社會的高度重視和贊揚。但在80年代初，合作醫(yī)療覆蓋率急劇下降，給農(nóng)村的衛(wèi)生工作帶來一系列問題。合作醫(yī)療衰退的原因很多，但歸根到底是由于在實際運行中，各地的合作醫(yī)療管理機構(gòu)未能科學(xué)測算籌資額和補償比例，使籌資額和補償比例過大或過小，導(dǎo)致農(nóng)民無力或不愿參加合作醫(yī)療所造成。 農(nóng)村合作醫(yī)療是一種非盈利性的事業(yè)，但同時也不能出現(xiàn)赤字，因此，

2、在對農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用和費用進行科學(xué)調(diào)查研究和預(yù)測的基礎(chǔ)上，正確測算出能夠保持合作醫(yī)療經(jīng)費“收支平衡”的籌資額和補償比，才能保持合作醫(yī)療系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)。 為科學(xué)測算中國農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額和補償比例，本文首先在綜合社會保險籌資理論和方法，以及有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療和健康保險籌資額與補償比例測算研究方法的基礎(chǔ)上，按照“收支平衡”的原則，建立了農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額與補償比測算基本模型： 籌資額=∑(門診就診率×次均門診醫(yī)藥費×門診

3、補償比例×門診保險因子×門診增加系數(shù)+住院率×次均住院醫(yī)藥費×住院補償比例×住院保險因子×住院增加系數(shù))+管理費+防保費+風(fēng)險金 該基本模型可以用公式表示如下： S=3∑i=1(P1i·C1i·R1i·F1i·T1i+P2i·C2i·R2i·F2i·T2i)+a·S+b·S+c·S為使模型更加適應(yīng)目前合作醫(yī)療的實際運行狀況，將上述基本模型進行變形：(1)針對目前許多地區(qū)合作醫(yī)療對不同級別醫(yī)療機構(gòu)門診、住院的診療費和藥品費

4、分開采取不同補償比的情況，本文構(gòu)建了適用范圍更廣、靈活性更強的調(diào)整模型；(2)由于目前中國農(nóng)民由大病造成的經(jīng)濟負擔(dān)很重，為真正體現(xiàn)合作醫(yī)療宗旨，解決農(nóng)民因病導(dǎo)致的經(jīng)濟困難，本文構(gòu)建了規(guī)定起付線、封頂線、實行分段補償?shù)拇蟛∧Ｐ汀?為了對上述模型加以例證，本文收集了6個合作醫(yī)療省級試點縣共計5625名農(nóng)村居民2000年醫(yī)療服務(wù)利用、費用及其影響因素的相關(guān)數(shù)據(jù)進行研究。例證研究結(jié)果表明： (1)高、中、低經(jīng)濟水平地區(qū)年人均籌資

5、額占年人均純收入的比重分別為3.65％、4.79％、6.60％，即隨著經(jīng)濟水平的降低，籌資額占人均純收入的比重逐漸升高，說明越是經(jīng)濟水平落后的農(nóng)村，農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔(dān)越重。并且若完全依靠農(nóng)民自身籌資(一般為3％左右)，將會產(chǎn)生很大的資金缺口，這就要求政府承擔(dān)部分合作醫(yī)療經(jīng)費。 (2)不同層次農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用、費用不同，因此所承受的由疾病造成的經(jīng)濟風(fēng)險也不同。如果將低風(fēng)險人群排除在合作醫(yī)療之外，將會加重高風(fēng)險人群的醫(yī)藥費負擔(dān)

6、，不符合合作醫(yī)療分擔(dān)風(fēng)險的原則；反之，如果不將高風(fēng)險人群納入合作醫(yī)療，這部分人群將無力承擔(dān)沉重的醫(yī)藥費負擔(dān)。所以，合作醫(yī)療的目標(biāo)人群應(yīng)是所有的農(nóng)村居民。 (3)貧困地區(qū)實行合作醫(yī)療時，不要盲目追求補償范圍，而應(yīng)集中有限資金重點補償住院醫(yī)藥費用，這是防止因病致貧、因病返貧的重要措施。 (4)國家對農(nóng)村合作醫(yī)療要給予法律和政策的支持，并在自愿參加的原則下，輔之一定的強制性措施，如要求必須以家庭為單位參加。 (5)利用

7、對不同級別醫(yī)療機構(gòu)人均門診、住院醫(yī)藥費用的調(diào)查結(jié)果，編制了籌資額與補償比數(shù)量關(guān)系檢索表，使人均籌資額和醫(yī)藥費用補償比的測算更為簡單易行。 對中國農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額測算模型及模型的應(yīng)用研究，為農(nóng)村合作醫(yī)療的實施提供了簡便而科學(xué)，靈活而有效的測算籌資額和補償比的技術(shù)和方法，這對全國農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)和發(fā)展將起到一定的參考和借鑒作用。 本文的創(chuàng)新之處在于：(1)核心觀點的創(chuàng)新，即認為合作醫(yī)療衰退的根本原因是籌資額與補償比制定不

8、合理；(2)模型的創(chuàng)新，主要表現(xiàn)在三個方面：第一，本模型中的籌資額兼顧了醫(yī)療、預(yù)防和意外風(fēng)險；第二，醫(yī)藥補償費中考慮了增加系數(shù)和保險因子，并且將不同級別醫(yī)療機構(gòu)門診、住院增加系數(shù)視為不同，分別予以測算；第三，對基本模型進行變形，提出了調(diào)整模型和大病模型。 本文的不足之處在于：(1)模型中未涉及合作醫(yī)療基金的利息或用于投資增值部分的“收入”問題；(2)模型中管理費、防保費和風(fēng)險金用人均籌資額的一個比例確定，比較粗略；(3)未能對保