中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額測(cè)算模型研究.pdf

1、合作醫(yī)療自上世紀(jì)40年代在中國(guó)由農(nóng)民自發(fā)產(chǎn)生以來(lái)，對(duì)中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起了重要的作用，并得到國(guó)際社會(huì)的高度重視和贊揚(yáng)。但在80年代初，合作醫(yī)療覆蓋率急劇下降，給農(nóng)村的衛(wèi)生工作帶來(lái)一系列問(wèn)題。合作醫(yī)療衰退的原因很多，但歸根到底是由于在實(shí)際運(yùn)行中，各地的合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)未能科學(xué)測(cè)算籌資額和補(bǔ)償比例，使籌資額和補(bǔ)償比例過(guò)大或過(guò)小，導(dǎo)致農(nóng)民無(wú)力或不愿參加合作醫(yī)療所造成。 農(nóng)村合作醫(yī)療是一種非盈利性的事業(yè)，但同時(shí)也不能出現(xiàn)赤字，因此，

2、在對(duì)農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)調(diào)查研究和預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上，正確測(cè)算出能夠保持合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)“收支平衡”的籌資額和補(bǔ)償比，才能保持合作醫(yī)療系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 為科學(xué)測(cè)算中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額和補(bǔ)償比例，本文首先在綜合社會(huì)保險(xiǎn)籌資理論和方法，以及有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療和健康保險(xiǎn)籌資額與補(bǔ)償比例測(cè)算研究方法的基礎(chǔ)上，按照“收支平衡”的原則，建立了農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額與補(bǔ)償比測(cè)算基本模型： 籌資額=∑(門(mén)診就診率×次均門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)×門(mén)診

3、補(bǔ)償比例×門(mén)診保險(xiǎn)因子×門(mén)診增加系數(shù)+住院率×次均住院醫(yī)藥費(fèi)×住院補(bǔ)償比例×住院保險(xiǎn)因子×住院增加系數(shù))+管理費(fèi)+防保費(fèi)+風(fēng)險(xiǎn)金 該基本模型可以用公式表示如下： S=3∑i=1(P1i·C1i·R1i·F1i·T1i+P2i·C2i·R2i·F2i·T2i)+a·S+b·S+c·S為使模型更加適應(yīng)目前合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行狀況，將上述基本模型進(jìn)行變形：(1)針對(duì)目前許多地區(qū)合作醫(yī)療對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院的診療費(fèi)和藥品費(fèi)

4、分開(kāi)采取不同補(bǔ)償比的情況，本文構(gòu)建了適用范圍更廣、靈活性更強(qiáng)的調(diào)整模型；(2)由于目前中國(guó)農(nóng)民由大病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重，為真正體現(xiàn)合作醫(yī)療宗旨，解決農(nóng)民因病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)困難，本文構(gòu)建了規(guī)定起付線、封頂線、實(shí)行分段補(bǔ)償?shù)拇蟛∧Ｐ汀?為了對(duì)上述模型加以例證，本文收集了6個(gè)合作醫(yī)療省級(jí)試點(diǎn)縣共計(jì)5625名農(nóng)村居民2000年醫(yī)療服務(wù)利用、費(fèi)用及其影響因素的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。例證研究結(jié)果表明： (1)高、中、低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)年人均籌資

5、額占年人均純收入的比重分別為3.65％、4.79％、6.60％，即隨著經(jīng)濟(jì)水平的降低，籌資額占人均純收入的比重逐漸升高，說(shuō)明越是經(jīng)濟(jì)水平落后的農(nóng)村，農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)越重。并且若完全依靠農(nóng)民自身籌資(一般為3％左右)，將會(huì)產(chǎn)生很大的資金缺口，這就要求政府承擔(dān)部分合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。 (2)不同層次農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用、費(fèi)用不同，因此所承受的由疾病造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)也不同。如果將低風(fēng)險(xiǎn)人群排除在合作醫(yī)療之外，將會(huì)加重高風(fēng)險(xiǎn)人群的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)

6、，不符合合作醫(yī)療分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的原則；反之，如果不將高風(fēng)險(xiǎn)人群納入合作醫(yī)療，這部分人群將無(wú)力承擔(dān)沉重的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。所以，合作醫(yī)療的目標(biāo)人群應(yīng)是所有的農(nóng)村居民。 (3)貧困地區(qū)實(shí)行合作醫(yī)療時(shí)，不要盲目追求補(bǔ)償范圍，而應(yīng)集中有限資金重點(diǎn)補(bǔ)償住院醫(yī)藥費(fèi)用，這是防止因病致貧、因病返貧的重要措施。 (4)國(guó)家對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療要給予法律和政策的支持，并在自愿參加的原則下，輔之一定的強(qiáng)制性措施，如要求必須以家庭為單位參加。 (5)利用

7、對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門(mén)診、住院醫(yī)藥費(fèi)用的調(diào)查結(jié)果，編制了籌資額與補(bǔ)償比數(shù)量關(guān)系檢索表，使人均籌資額和醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比的測(cè)算更為簡(jiǎn)單易行。 對(duì)中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額測(cè)算模型及模型的應(yīng)用研究，為農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施提供了簡(jiǎn)便而科學(xué)，靈活而有效的測(cè)算籌資額和補(bǔ)償比的技術(shù)和方法，這對(duì)全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)和發(fā)展將起到一定的參考和借鑒作用。 本文的創(chuàng)新之處在于：(1)核心觀點(diǎn)的創(chuàng)新，即認(rèn)為合作醫(yī)療衰退的根本原因是籌資額與補(bǔ)償比制定不

8、合理；(2)模型的創(chuàng)新，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：第一，本模型中的籌資額兼顧了醫(yī)療、預(yù)防和意外風(fēng)險(xiǎn)；第二，醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)中考慮了增加系數(shù)和保險(xiǎn)因子，并且將不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院增加系數(shù)視為不同，分別予以測(cè)算；第三，對(duì)基本模型進(jìn)行變形，提出了調(diào)整模型和大病模型。 本文的不足之處在于：(1)模型中未涉及合作醫(yī)療基金的利息或用于投資增值部分的“收入”問(wèn)題；(2)模型中管理費(fèi)、防保費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)金用人均籌資額的一個(gè)比例確定，比較粗略；(3)未能對(duì)保